自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）的發(fā)病率占整個甲狀腺疾病的90%，發(fā)病機制是機體中出現(xiàn)甲狀腺的自身抗體引起的免疫功能紊亂，是一種典型器官特異性自身免疫性疾病。

甲狀腺的自身抗體主要有促甲狀腺受體抗體（TR-Ab）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)等，是自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）的診斷、臨床評估及預后的重要參考指標。

那么問題來了，當健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體偏高，而甲狀腺功能正常的時候該怎么辦呢？

首先需要明確各類甲狀腺自身抗體的臨床意義。

TRAb

TRAb為多克隆抗體，與多種自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病密切相關，是臨床診斷自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標。

結合臨床癥狀及甲狀腺功能結果，TRAb有助于判斷甲狀腺毒癥發(fā)生的原因、評估甲狀腺功能、制定診療方案，同時對Graves病的相關疾病如Graves眼病、脛前黏液性水腫、肝功能損害病情的評估也有重要意義，而且監(jiān)測TRAb可以一定程度上控制Graves病及其并發(fā)癥的加重或者復發(fā)。

檢測有Graves病病史的孕婦血清TRAb對安全妊娠也有意義。因此，可以說它是Graves病的特征性抗體。TRAb的檢測已經(jīng)逐漸成為臨床醫(yī)師在診斷和治療決策中的主要參考依據(jù)。

TPO-Ab

高滴度的TPO-Ab，提示自身免疫性甲狀腺炎如橋本氏甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎的可能；TPOAb在橋本甲狀腺炎患者明顯增高，而且該抗體在橋本病患者體內(nèi)可長期存在，對橋本病診斷治療及預后估計方面的意義優(yōu)于其他抗體，可作為橋本甲狀腺炎的特異性抗體；

Graves病患者在治療過程中若TPO-Ab一直處于較高水平，將來發(fā)生臨床甲減的機會明顯增加；亞臨床甲減的患者，即使甲狀腺功能正常，若TPO-Ab陽性，將來臨床甲減的發(fā)生率會增加；TPO-Ab陽性的孕婦，容易出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎。

因此TPOAb在AITD的診斷中具有重要意義，為AITD的診斷、治療及預后評估提供了重要依據(jù)。

TMAb的抗原是甲狀腺微粒體，TPOAb的抗原存在于微粒體中之中，所以TPOAb較TMAb更具有其特異性和敏感度，因兩者臨床意義相同，目前基本檢測TPOAb來取代TMAb。

TGAb

TGAb是第一個被發(fā)現(xiàn)的甲狀腺自身抗體，TGAb與TG結合后，主要通過抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用及催化甲狀腺球蛋白水解破壞甲狀腺細胞，從而導致AITD。

由于TRAb的刺激，約60%的Graves病患者Tg是升高的，少數(shù)人血清Tg不高或者低下，可能由于TGAb的影響，甲亢治療后Tg恢復正常。

一些難治性甲亢，即使T4，T3正常，但血清Tg也保持在高水平。TGAb在自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病中起一定的作用，80%的自身免疫性甲狀腺炎患者血清中有TG-Ab。由于特異性不高，通常與TPO-Ab協(xié)同診斷及評估AITD。

那么，面對甲狀腺功能檢查正常，但甲狀腺自身抗體偏高的患者，我們該如何應對呢？

1.妊娠人群

妊娠時機體對甲狀腺激素需求增加。

TPO-Ab陽性時易并發(fā)甲減，導致母體的甲狀腺激素更加不足，還影響胎盤功能。TPO-Ab陽性的孕婦發(fā)生流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常等的風險增加。

TPO-Ab陽性孕婦產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生率高達約50%，分娩后免疫耐受解除，可以出現(xiàn)反跳性增高，產(chǎn)后6個月TPO-Ab及TG-Ab可達到高峰，故產(chǎn)后應規(guī)律隨訪。

根據(jù)美國甲狀腺學會（ATA）《2017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》：TPO-Ab陽性的孕婦，盡管甲狀腺激素正常范圍，當TSH＞大于妊娠特異性的參考范圍上限（通常是4mIU/l）時，推薦補充甲狀腺素。

當TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特異性的參考范圍上限時，可考慮補充甲狀腺素，將TSH控制在指南的建議范圍（妊娠早期為0.1～2.5mIU/L，中期0.2～3mIU/L，晚期0.3～3mIU/L）；至少每4周內(nèi)監(jiān)測1次甲狀腺功能。

TRAb意義

TRAb可通過胎盤屏障影響胎兒的甲狀腺功能，從而引起如流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等不良后果。

Graves病合并妊娠的患者，盡管經(jīng)服用抗甲狀腺藥物甲狀腺激素水平恢復正?；蚪?jīng)過甲狀腺切除術后轉為甲減，若妊娠期間血清TRAb水平持續(xù)升高，尤其超過3倍以上時，也可能造成胎兒或新生兒甲亢。

美國甲狀腺協(xié)會建議妊娠婦女于24～28周無論是否有甲狀腺疾病或不良妊娠史都應檢測血清TRAb水平，若TRAb水平高于正常上限3倍，建議密切監(jiān)視胎兒變化。母親TR-Ab陽性的新生兒要在出生后監(jiān)測甲狀腺功能及TR-Ab水平。

2.非妊娠人群

TPOAb陽性、甲功正常的女性，采用LT4治療能否改善輔助生殖技術妊娠的成功率，目前尚沒有足夠的證據(jù)來完全確定。

然而，考慮到潛在的獲益超過其微小風險，可以考慮對TPOAb陽性、甲功正常的女性接受輔助生殖技術時給予LT4治療。這種情況下，通常LT4起始劑量為25～50μg，治療的目標為TSH<2.5mIU/L。

Graves病經(jīng)過抗甲抗藥治療，緩解期甲狀腺功能可恢復正常水平，TR-Ab水平持續(xù)偏高，需要延長藥物減量階段，甚至停藥后病情容易，1-3個月定期監(jiān)測TRAb可用來指導臨床用藥方案或改其它治療方案。

橋本甲狀腺炎可出現(xiàn)TPOAb持續(xù)陽性，而甲功能正常，1-3個月定期監(jiān)測隨訪，若出現(xiàn)甲減，補充甲狀腺素。

此外，甲狀腺自身抗體可以出現(xiàn)在一定比例的正常人群中，由于不同的研究方法和選擇的病例不同，其抗體陽性率會有一定的差異。

國內(nèi)有研究顯示，以正常人群作為對照組的TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab陽性率分別為５%、２%、３%，但其含量水平低，正常人群中產(chǎn)生的自身抗體與Graves病組、橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾病中產(chǎn)生的自身抗體其性質(zhì)和功能方面存在差異。

總結一下，人體中甲狀腺抗體明顯偏高免疫功能紊亂的表現(xiàn)，疾病的潛伏期甲狀腺功能可處于正常范圍，應定期隨訪監(jiān)測，尤其對于妊娠期或準備妊娠人群，早期干預有非常重要的臨床意義。