影像學(xué)定位陰性或不一致是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)的診治中經(jīng)常遇到的問題。手術(shù)是治療PHPT的唯一有效方法，術(shù)前影像學(xué)定位在PHPT的治療中非常重要，能夠幫助外科醫(yī)生定位病灶和選擇術(shù)式，但影像學(xué)定位陰性或不一致不能排除PHPT的診斷，也不能成為判斷是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。對于有手術(shù)指征但影像學(xué)未能明確定位的PHPT患者，推薦其到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院尋求手術(shù)探查治療的機(jī)會(huì)。

　　PHPT的臨床表現(xiàn)及治療方式在過去幾十年發(fā)生了很大的變化，手術(shù)方式有了長足的進(jìn)步，手術(shù)依然是治療PHPT最有效的手段。術(shù)前甲狀旁腺病灶的影像學(xué)定位有助于外科醫(yī)生準(zhǔn)確尋找病灶和選擇手術(shù)方式，但是術(shù)前影像學(xué)定位陰性或不一致者是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)尚存爭議，綜合目前關(guān)于PHPT的臨床研究數(shù)據(jù)，本文從手術(shù)在PHPT治療中的優(yōu)勢、術(shù)前影像定位對術(shù)中尋找病灶、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響等幾個(gè)方面探討該問題。

　　手術(shù)是治療PHPT的唯一有效手段

　　腎結(jié)石和骨質(zhì)疏松是PHPT患者的典型臨床表現(xiàn)，手術(shù)能夠有效降低PHPT患者腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前1年，相比于PTH正常者，PHPT患者腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)500倍，術(shù)后4年該比例下降至10倍左右，而手術(shù)后10年二者腎結(jié)石發(fā)生率基本類似。手術(shù)也能夠顯著提高PHPT患者腰椎、股骨、橈骨等部位骨密度并降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，PHPT的神經(jīng)精神癥狀受到廣泛關(guān)注，同樣的，手術(shù)能夠顯著降低患者的抑郁和自殺傾向，改善PHPT患者精神心理癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。此外，相對于非手術(shù)治療，手術(shù)還能夠顯著提升PHPT患者的生存率。

　　在過去的10年里，PHPT的臨床表現(xiàn)逐漸向輕癥甚至無癥狀性PHPT轉(zhuǎn)變。即使對于無癥狀性PHPT，隨機(jī)對照研究也證實(shí)，相對于單純的隨訪，手術(shù)能夠顯著提高患者的骨密度、提高患者的生活質(zhì)量，并能夠降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　2014年第4次國際研討會(huì)及2016年由美國內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)發(fā)布的PHPT治療指南均推薦手術(shù)作為PHPT的首選治療方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)PHPT診療指南推薦所有有癥狀的PHPT患者均應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療，無癥狀性PHPT符合下列任意一項(xiàng)者也需要手術(shù)治療：

　　(1)血鈣超過正常上限0.25mmol/L；

　　(2)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值<－2.5)，和(或)出現(xiàn)脆性骨折；

　　(3)腎臟損害，肌酐清除率<60ml/min；

　　(4)年齡小于50歲；

　　(5)患者不能接受臨床隨訪。

　　綜上，手術(shù)是治愈PHPT最有效的方式，對于能夠從手術(shù)獲益的PHPT患者，定位檢查陰性或不一致不應(yīng)成為是否手術(shù)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，沒有明確定位不代表不能進(jìn)行手術(shù)治療。

　　PHPT的定性診斷主要依靠生化檢查

　　2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的PHPT診療指南中指出：根據(jù)骨骼、腎結(jié)石和高血鈣等臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存即可做出PHPT的定性診斷。美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南中也指出，血鈣升高、血清PTH升高或沒有被高鈣抑制，除外腎功能不全、維生素D缺乏等引起繼發(fā)性甲旁亢的原因即可以診斷為PHPT。因此，影像學(xué)檢查雖然有助于PHPT的病灶定位，但影像學(xué)檢查陰性或不一致并不能夠排除PHPT的定性診斷。

　　影像定位陰性不等于術(shù)中找不到病灶

　　用于甲狀旁腺病灶定位的影像學(xué)檢查有多種[包括超聲，核素現(xiàn)象，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)等]，每一種都有其局限性故而均有一定的假陽性率和假陰性率。既往研究發(fā)現(xiàn)，影像定位陰性者中97.5%的患者在術(shù)中都順利找到了病灶，只是略低于術(shù)前定位陽性者(99.1%)，事實(shí)上即使是影像定位陽性者，仍有0.9%的假陽性率。通過對比手術(shù)病理結(jié)果和術(shù)前影像資料發(fā)現(xiàn)，病灶小、重量輕、多發(fā)腺瘤及甲狀旁腺增生在影像學(xué)上易于表現(xiàn)出假陰性結(jié)果。另外，國內(nèi)也有術(shù)前超聲檢查甲狀旁腺區(qū)陰性、而頸部CT發(fā)現(xiàn)一結(jié)節(jié)性病灶，但99mTc-MIBI影像學(xué)定位陰性的PHPT病例，結(jié)果手術(shù)中順利找到病灶并經(jīng)過病理證實(shí)為甲狀旁腺癌。本中心也曾經(jīng)報(bào)道過1例B超、CT和MIBI均陰性的PHPT病例，最后經(jīng)過手術(shù)探查，找到并切除了病灶。因此PHPT的定位檢查陰性或不一致并不意味著術(shù)中找不到病灶。

　　影像定位陰性與手術(shù)成功率、

　　手術(shù)并發(fā)癥率

　　超聲和99mTc-MIBI是甲旁亢病灶定位的最常用的影像學(xué)檢查方法。來自英國的一項(xiàng)研究報(bào)道，以術(shù)后血鈣降至正常范圍為標(biāo)準(zhǔn)，單純超聲檢查陰性、單純99mTc-MIBI陰性以及超聲和99mTc-MIBI雙陰性的PHPT患者的手術(shù)成功率(分別為90%、90%和89%)雖然略低于定位陽性者(96%～98%)，其手術(shù)的成功率仍然可以達(dá)到90%左右。而另一項(xiàng)來自美國的研究中，超聲、99mTc-MIBI中至少使用了一種且部分聯(lián)合MRI和CT檢查的患者中，以術(shù)中PTH下降≥50%或降至正常范圍為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前影像定位陰性PHPT患者手術(shù)成功率高達(dá)93.9%，與影像定位陽性者比較(95%)沒有顯著性差異；且術(shù)前定位陰性者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血鈣保持正常者所占比例大于95%，僅略低于定位陽性者，而在術(shù)后6個(gè)月，定位陰性和陽性者血鈣保持正常者的比例就不再存在差異，均達(dá)到97%左右。因此，影像學(xué)定位陰性并不等于手術(shù)成功率低。

　　然而，這些并不意味著手術(shù)前的影像學(xué)定位不重要，術(shù)前的影像學(xué)準(zhǔn)確定位有助于外科醫(yī)生選擇侵入性更小的定點(diǎn)甲狀旁腺病灶清除術(shù)，而術(shù)前定位陰性者中超過90%的患者都采用雙側(cè)甲狀旁腺探查手術(shù)。在美國賓西法尼亞大學(xué)的一項(xiàng)研究中，影像學(xué)定位陰性所帶來的手術(shù)方式的差異并沒有顯著改變手術(shù)并發(fā)癥，如氣管切開、神經(jīng)損傷、語音障礙、甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥等的發(fā)生率。因此，影像學(xué)定位的意義在于為手術(shù)方式提供參考，影像學(xué)定位陰性或不一致不等于不能手術(shù)，也不等于手術(shù)成功率低、并發(fā)癥率高。

　　不可否認(rèn)的是，不同的地域由于其影像學(xué)技術(shù)方法以及外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和方法的不同，影像學(xué)定位陰性患者的手術(shù)成功率和并發(fā)癥率可能會(huì)有比較大的差別。目前中國尚缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)報(bào)道，關(guān)于中國影像學(xué)定位陰性的PHPT患者進(jìn)行手術(shù)治療需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)的支持。西那卡塞是一種擬鈣化合物，通過激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，從而抑制PTH分泌并降低血鈣。對于那些有手術(shù)指征但是尚不能進(jìn)行手術(shù)的PHPT患者，西那卡塞可用于控制血鈣，但目前的臨床研究中西那卡塞對骨密度沒有明顯的改善作用，且其對于PHPT其它并發(fā)癥的遠(yuǎn)期控制作用以及長期用藥的安全性尚待觀察。因而對于有手術(shù)指征，但是術(shù)前還不能準(zhǔn)確定位的PHPT患者，應(yīng)當(dāng)在積極控制血鈣的同時(shí)，建議患者到PHPT治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院尋求手術(shù)治療的可能性。

　　綜上所述，手術(shù)是治療PHPT的唯一有效方法，術(shù)前影像學(xué)定位的意義在于術(shù)前定位病灶并確定手術(shù)方式，影像學(xué)定位陰性或不一致不能夠排除PHPT的診斷，也不等于不能手術(shù)。對于能夠從手術(shù)獲益，但影像學(xué)定位陰性或不一致的PHPT患者，推薦其到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。需補(bǔ)充說明的是，對于再次手術(shù)的PHPT患者，術(shù)前需有2種以上的方法明確定位。