甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，以女性患者居多，且發(fā)病率逐年上升。甲狀腺癌，特別是微小乳頭狀癌起病隱匿，早期多無癥狀，無特殊臨床表現(xiàn)，進展緩慢，且可與甲狀腺良性病變并存，極易誤診或漏診。一旦誤診，患者可能面臨再次手術(shù)，再次手術(shù)較首次手術(shù)難度和手術(shù)風險均大大提高，臨床醫(yī)生應提高警惕。正確的診斷對指導臨床治療、提高患者生存質(zhì)量意義重大。

　　一、詳細的病史采集及體格檢查

　　1．甲狀腺癌起病隱匿，早期多無明顯癥狀。大部分甲狀腺癌患者缺乏聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難等惡性征象，且對頸部腫物、頸部不適、疼痛等癥狀未引起足夠重視，就診不及時，導致漏診。臨床醫(yī)生應詳細詢問病史：一級親屬中有甲狀腺癌家族史，頭頸部及上縱隔有放射史，應引起重視；對聲音嘶啞、呼吸困難等局部壓迫癥狀應提高警惕，考慮惡性可能；單發(fā)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大，為惡性可能性也較大；甲狀腺結(jié)節(jié)合并腹瀉、顏面潮紅、低血鈣等癥狀，應警惕髓樣癌可能。

　　2．部分臨床醫(yī)生過分依賴輔助檢查，忽視體格檢查。多數(shù)患者以頸部腫塊就診，仔細的體格檢查對明確診斷十分必要。查體時應注意腫塊位置、大小、數(shù)量、活動度，與周圍組織是否粘連，有無壓痛，頸部淋巴結(jié)有無腫大。通常惡性結(jié)節(jié)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，但多發(fā)結(jié)節(jié)不能排除惡性可能，結(jié)節(jié)質(zhì)地硬而固定，表面不光滑，與周圍組織粘連，吞咽時上下移動性小，無觸痛。甲狀腺癌較早便出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，查體時應注意對頸部淋巴結(jié)的觸診。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、固定，應考慮癌轉(zhuǎn)移可能。

　　二、完善的輔助檢查

　　1．超聲是診斷甲狀腺疾病的重要影像學檢查方法，具有經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)點，對甲狀腺癌的診斷具有較高敏感性及特異性。甲狀腺癌早期體積較小，特別是微小癌，缺乏甲狀腺癌的典型血流特征，且早期結(jié)節(jié)尚規(guī)則或未見微鈣化，極易誤診；甲狀腺癌多與甲狀腺良性疾病并存，其特征性表現(xiàn)易被掩蓋；不同甲狀腺疾病超聲表現(xiàn)存在交叉，如腺瘤與甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)均可顯示豐富的彩色血流，而部分甲狀腺癌血流信號不豐富，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的良性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并癌結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為低回聲；多種原因均可導致誤診，超聲科醫(yī)生應具備豐富臨床經(jīng)驗。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為實性、囊性、囊實性，其中囊性病變多為良性，但應考慮到甲狀腺癌囊性變可能。甲狀腺癌大多為實性結(jié)節(jié)，不均質(zhì)低回聲，尤其是微小癌，囊性結(jié)節(jié)也不應除外惡性可能，若結(jié)節(jié)為囊性，注意觀察囊腫壁是否有小實性團塊及點狀鈣化回聲，液性區(qū)內(nèi)是否可見小光點漂浮。隨著結(jié)節(jié)增大，可呈多種回聲，仍以低回聲為主，極低回聲結(jié)節(jié)惡性可能性更大。甲狀腺癌結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則，無完整包膜，可呈分葉狀或毛刺狀，縱橫比多>1。微鈣化是甲狀腺癌特征性表現(xiàn)之一，為散在分布的針尖樣或砂礫狀強回聲，后方無聲影。結(jié)節(jié)血流分布多為既見周邊血流，也可見豐富內(nèi)部血流，或內(nèi)部血流較周邊血流豐富，多為低速高阻血流。腫大淋巴結(jié)在甲狀腺癌診斷中也有重要意義。頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，縱橫比>1多為惡性征象。腫大的淋巴結(jié)中如出現(xiàn)與原發(fā)灶相似的微小鈣化、液化或者相互融合，無論其性狀及大小，基本上就可以確定為轉(zhuǎn)移灶。因此，應對甲狀腺結(jié)節(jié)回聲、邊緣、有無微鈣化及多普勒血流信號進行綜合分析，并結(jié)合頸部淋巴結(jié)特征性表現(xiàn)，多能正確診斷。

　　2．CT掃描是檢查甲狀腺病變的有效方法之一。正常甲狀腺含碘量高、血運豐富、表面有完整的雙層被膜覆蓋，CT掃描可清楚地顯示甲狀腺。當甲狀腺發(fā)生病變時，貯碘細胞被破壞，甲狀腺組織中含碘量下降，在CT圖像上表現(xiàn)為低密度，因此，甲狀腺CT掃描多能明確顯示病變部位。但CT對直徑小于1cm的病灶一般顯示不清，且對病變周圍軟組織細微結(jié)構(gòu)不能清晰顯示。增強CT示甲狀腺癌多為動脈期不均勻強化，但直徑較小病灶因血供不夠豐富可不強化。病灶密度不均勻，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)及瘤周“強化殘圈”征，病灶中沙粒狀鈣化、混合性鈣化及囊內(nèi)壁鈣化性結(jié)節(jié)均是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可見細顆粒狀、斑點狀、斑片狀及不連續(xù)蛋殼樣鈣化，以顆粒狀鈣化多見。術(shù)前對頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的檢查對甲狀腺癌的手術(shù)方式選擇非常重要。CT對確診甲狀腺癌存在一定局限性，確診還需結(jié)合其他檢查方法綜合分析。

　　3．MRI對軟組織分辨率高，能準確判斷病灶的位置、大小、范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其與周圍組織器官的關(guān)系。病灶邊緣模糊、形狀不規(guī)則及信號不均勻是診斷甲狀腺癌的重要指征；病灶周圍不完整包膜樣低信號影，甲狀腺周圍組織器官浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更能明確甲狀腺癌的診斷。且MRI能更好的顯示微小病灶，更易于發(fā)現(xiàn)存在癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。但MRI對鈣化不敏感，而微鈣化是甲狀腺癌的重要特征表現(xiàn)，這是其不足之處。

　　4．甲狀腺放射性核素掃描對甲狀腺癌診斷有一定意義。傳統(tǒng)意義的甲狀腺核素掃描應用的顯影劑為131I，根據(jù)甲狀腺吸碘情況分為熱、溫、涼、冷四種性質(zhì)的結(jié)節(jié)，以涼、冷結(jié)節(jié)為惡性的可能性大。但熱、溫結(jié)節(jié)也有惡性可能。隨著放射性核素技術(shù)進步，使用核素種類逐步改為高锝酸鹽（99mTcO4-）。通過甲狀腺對99mTcO4-的吸收情況，可以客觀顯示甲狀腺腫物位置、大小、形態(tài)，推斷其良惡性，且對甲狀腺癌頸部、縱膈、肺、骨轉(zhuǎn)移可做出明確判斷。少數(shù)非冷結(jié)節(jié)也有出現(xiàn)甲狀腺癌的可能，因此，需結(jié)合其他檢查方法綜合判斷。

　　5．細針穿刺細胞學檢查（FNAC）可以提高甲狀腺癌診斷的準確性，經(jīng)濟、操作簡便、創(chuàng)傷小，準確率較高，但仍有一定的假陽性率和假陰性率。結(jié)節(jié)過小、針太細可能導致取材不充分或不能準確于病變部位取材，由于所取組織較少，制片、閱片較困難，均能影響檢查結(jié)果。因此，即使細針穿刺細胞學檢查陰性也不能完全排除惡性可能。結(jié)節(jié)較小可于超聲引導下穿刺，多次多點取材，以提高診斷準確性。對頸部淋巴結(jié)腫大未發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者，可行頸部淋巴結(jié)穿刺，明確病變來源。

　　三、術(shù)中綜合分析

　　1．對于術(shù)前檢查提示甲狀腺良性腫瘤的患者，術(shù)中仍應對甲狀腺結(jié)節(jié)仔細辨認。若甲狀腺與周圍組織粘連，分界不清，質(zhì)地較硬，或有侵犯周圍組織如氣管、食管等，應提高警惕，即使術(shù)中冰凍提示良性，也應結(jié)合臨床表現(xiàn)及自身經(jīng)驗綜合分析。對術(shù)前檢查懷疑惡性者，術(shù)中仔細探查，盡可能完整切除病變甲狀腺，防止遺漏病變結(jié)節(jié)，影響病理診斷，以免治療不徹底。對實性變、質(zhì)硬、切面灰白色結(jié)節(jié)，應高度懷疑惡性結(jié)節(jié)。

　　2．術(shù)中冰凍對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷準確率較高，是確診甲狀腺癌的重要手段。術(shù)中冰凍需要病理醫(yī)生對標本進行辨認，于可疑部位取材，由于病灶過小，可能造成取材困難甚至遺漏，從而造成誤診。甲狀腺疾病病理類型復雜，部分早期甲狀腺癌或是分化較好的甲狀腺癌病理表現(xiàn)并不典型，某些良惡性腫瘤病理表現(xiàn)難以辨別，均易導致誤診或延誤診斷。術(shù)中冰凍要求在短時間內(nèi)對冰凍切片做出正確判斷，對病理醫(yī)生要求較高。病理醫(yī)生應熟知甲狀腺各種疾病病理改變，如有需要，可與臨床醫(yī)生溝通，結(jié)合臨床與冰凍切片對疾病做出診斷。在制片時，應盡可能多做切面，且詳細檢查每一切面，以免遺漏較小病灶。妥善保存標本，于術(shù)后行石蠟切片檢查，并與術(shù)中冰凍對照，及時發(fā)現(xiàn)問題。

　　多數(shù)甲狀腺癌患者通過手術(shù)治療一般可獲得較好的治療效果。但甲狀腺癌術(shù)前診斷困難，極易誤診或漏診，使患者得不到有效治療，錯過最佳治療時機；或手術(shù)治療不充分，導致癌殘留，若有癌殘留，往往需要再次手術(shù)，再次手術(shù)將給患者帶來巨大的身體及經(jīng)濟負擔。臨床醫(yī)生應對甲狀腺結(jié)節(jié)提高警惕，結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析，對結(jié)節(jié)良惡性做出正確判斷，制定正確治療方案，盡量避免誤診誤治等情況發(fā)生。