甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實(shí)體惡性腫瘤。2012年，我國癌癥登記中心的年報(bào)顯示，城市人群中甲狀腺癌位居癌癥患病的第4位。美國2003-2009年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年存活率為98.2%；2014年，歐洲發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年存活率為86.5%。盡管我國部分三甲醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年存活率>90.0%，但2014年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)中甲狀腺癌5年存活率僅為67.5%。該數(shù)據(jù)覆蓋基層醫(yī)院、二級和三級醫(yī)院，代表全國平均診療水平。從流行病學(xué)特點(diǎn)、整體預(yù)后現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析認(rèn)為，對分化型甲狀腺癌（包括甲狀腺微小癌）須提倡早期診斷和積極規(guī)范的以外科為主的綜合治療，從而提高我國甲狀腺癌病人存活率。

　　甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實(shí)體腫瘤，其已成為醫(yī)學(xué)界和社會廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)話題。本文闡述甲狀腺癌流行病學(xué)特點(diǎn)并分析病人生存現(xiàn)狀，同時(shí)探討甲狀腺癌診療未來發(fā)展方向。

　　1流行病學(xué)特點(diǎn)

　　1.1發(fā)病率持續(xù)增加

　　美國每年預(yù)計(jì)新發(fā)甲狀腺癌56000例，從2010年開始，甲狀腺癌已經(jīng)成為美國女性第5位常見的癌癥。在意大利年齡≤45歲女性中，甲狀腺癌是第2位高發(fā)癌癥。2011年，韓國癌癥患病率排名中，甲狀腺癌高居首位。2012年，我國包括32個(gè)癌癥登記中心的年報(bào)顯示，甲狀腺癌位居城市人群癌癥患病的第4位，2003-2007年發(fā)病率每年增長14.5%。2010年，我國甲狀腺癌發(fā)病率為4.1/10萬，而世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)2015年中國甲狀腺癌新增48650例。

　　1.2各國生存現(xiàn)狀存在差異

　　美國、歐洲和中國發(fā)布的最新甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)如下：2013年美國國家衛(wèi)生健康研究院SEER（Surveillance，Epidemiology，andEndResultsProgram）發(fā)布癌癥病人生存現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入9個(gè)地區(qū)［如舊金山（SanFrancisco）、亞特蘭大（Atlanta）等］所登記的2003-2009年被診斷為甲狀腺癌的55834例病人，所有病人均隨訪至2010年。結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人5年相對存活率（經(jīng)種族、性別、診斷年數(shù)、臨床分期和年齡調(diào)整）達(dá)98.2%，在所有癌癥中排第2位。而據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，20世紀(jì)40年代美國甲狀腺癌病人5年存活率僅為64.0%，20世紀(jì)60年代存活率（美國白種人）提高至83.0%，而2003-2009年升至98.2%。

　　2014年發(fā)布的歐洲癌癥病人生存數(shù)據(jù)中，共納入29個(gè)國家107個(gè)癌癥登記中心>1000萬例癌癥病人，所有病人均在1999-2007年診斷為癌癥，隨訪至2008年，甲狀腺癌年齡調(diào)整5年相對存活率為86.5%。英國在2009年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中共納入20個(gè)癌癥登記中心1995-1999年診斷為癌癥的病人，隨訪至2003年，甲狀腺癌病人5年相對存活率為77.6%。

　　2014年，我國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5年相對存活率為67.5%，在所有癌癥中位居第2位。此次統(tǒng)計(jì)共納入17個(gè)癌癥登記中心所記錄的2003-2005年首次確診為癌癥的138852例病人，其中甲狀腺癌1736例。所有病人均隨訪至2010-12-31。數(shù)據(jù)采集方式是通過死亡記錄和動態(tài)隨訪（醫(yī)院病歷、醫(yī)保、問卷），包括3個(gè)城市地區(qū)（北京、大連、中山）和14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)（長樂、磁縣、大豐、肥城、贛榆、海門、海寧、嘉山、鑒湖、金檀、林州、祁東、四會、泰興），鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)比例接近70%?？梢?，我國甲狀腺癌病人5年存活率主要為二級醫(yī)院或基層醫(yī)院病人數(shù)據(jù)，而非多數(shù)三甲綜合醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)，故代表的是全國甲狀腺癌平均診療水平。我國2015年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，年新發(fā)甲狀腺癌將近90000例，其中男性22000例，女性67900例；年甲狀腺癌死亡6800例，其中男性2500例，女性4300例；年齡<30歲的年輕女性中，甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第1位。

　　2013年，美國SEER公布的數(shù)據(jù)顯示，2001-2010年美國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)增長的同時(shí)，病死率年平均變化率為0.9%。而我國國家癌癥中心對32個(gè)癌癥登記中心數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，每年分別以14.5%和1.4%的速度上升。

　　綜上所述，從甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)看，我國甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀與歐洲、美國均有較大差距；美國10年間（2001-2010年）甲狀腺癌病人死亡趨勢平穩(wěn)，而我國甲狀腺癌病死率則以每年1.4%的速度上升。

　　2生存現(xiàn)狀分析

　　我國甲狀腺癌病人預(yù)后明顯差于歐美等西方國家，該差異的根本原因須進(jìn)行深入分析和探究。

　　2.1甲狀腺癌病理學(xué)類型構(gòu)成的影響

　　甲狀腺癌病理學(xué)類型包括甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）、未分化型甲狀腺癌（anaplasticthyroidcarcinoma，ATC）和甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）。其中，PTC和FTC因癌細(xì)胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC），DTC在甲狀腺癌中的比例>90%。諸多研究提示，DTC預(yù)后較好，存活率較高，而ATC的5年存活率僅為1%～17%。故甲狀腺癌病理類型構(gòu)成比可影響存活率。

　　2013年，美國SEER發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，DTC中以PTC（87.3%）多見，其次是FTC（5.9%）。我國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌病理學(xué)類型構(gòu)成與美國相似，PTC占全部甲狀腺癌的86.0%，F(xiàn)TC占3.1%。因此，病理學(xué)類型構(gòu)成并非導(dǎo)致中外甲狀腺癌病人存活差異的原因。

　　2.2甲狀腺癌臨床分期構(gòu)成的影響

　　研究顯示，甲狀腺癌的臨床分期是預(yù)后的影響因素，晚期病人死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，存活時(shí)間更短。美國SEER發(fā)布的數(shù)據(jù)也印證了此點(diǎn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病例5年相對存活率約為80.0%，遠(yuǎn)低于經(jīng)臨床分期和診斷年數(shù)調(diào)整后的甲狀腺癌總體存活水平。

　　我國國家癌癥中心所進(jìn)行的甲狀腺癌存活率分析中，并未對納入的甲狀腺癌病人臨床分期進(jìn)行描述和分析。因此，尚不明確中外甲狀腺癌病人5年存活率差異是否與病人臨床分期構(gòu)成比有關(guān)。

　　2.3甲狀腺癌診治水平的影響

　　筆者回顧了國內(nèi)外以甲狀腺癌病人存活率為研究終點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下。國外相關(guān)文獻(xiàn)：美國甲狀腺癌治療合作研究組研究發(fā)現(xiàn)，DTC病人5年總體存活率為87.0%；Eustatia-Rutten等的回顧性研究中納入366例DTC病人，年齡為（47.6&plusmn;17.0）歲，隨訪（8.3±4.6）年，10年總體存活率為76.8%。國內(nèi)甲狀腺癌相關(guān)文獻(xiàn)多來自于三甲醫(yī)院，其中，唐韜等回顧性分析中日友好醫(yī)院普外科收治的DTC病人資料發(fā)現(xiàn)，年齡<45歲的DTC病人10年存活率達(dá)93.6%；孫傳政等回顧性分析中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的年齡<30歲的131例DTC病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，10年累積存活率為97.2%。從上述國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)可見，我國部分三甲醫(yī)院的DTC病人10年存活率與國外研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，說明其甲狀腺癌診療水平已與國際接軌。但從官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，我國與國外的甲狀腺癌病人存活率差異仍較大，這種差異可能來源于基層醫(yī)院和二級醫(yī)院的診治水平參差不齊。

　　我國首個(gè)DTC診療指南于2012年發(fā)布。在此之前，由于缺乏診療規(guī)范，我國各級醫(yī)院和地區(qū)的甲狀腺癌診療方式差距較大。僅甲狀腺切除術(shù)即有十幾種，如甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腫塊切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、部分腺葉切除術(shù)、腺葉次全切除術(shù)、腺葉+峽部+對側(cè)腺葉全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉近全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)等。而甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍則更為混亂。術(shù)后131I治療接受程度低，治療流程欠規(guī)范，對促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制治療概念的理解存在誤區(qū)，例如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對TSH抑制治療的獲益認(rèn)識不足，治療目標(biāo)不明確等。

　　20世紀(jì)40年代，美國甲狀腺癌病人5年存活率僅為64.0%。然而，經(jīng)過推廣規(guī)范化治療后，2013年甲狀腺癌病人5年相對存活率高達(dá)98.2%。這反映了規(guī)范化治療的重要性。故筆者建議，臨床須嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行規(guī)范化診療，以提高我國甲狀腺癌病人的存活率。

　　3甲狀腺癌診治展望

　　我國甲狀腺癌發(fā)病率日趨增高，為了改善甲狀腺癌病人存活現(xiàn)狀，須從加強(qiáng)甲狀腺癌診治規(guī)范化入手。

　　3.1甲狀腺癌早期診斷是規(guī)范化治療的前提

　　甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期常無明顯自覺癥狀，病人多以甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床處理及預(yù)后差異很大，如未及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診。

　　目前，國際上對于中晚期甲狀腺癌病人進(jìn)行積極手術(shù)治療的觀點(diǎn)已達(dá)成共識，但在甲狀腺微小癌診治方面仍存在認(rèn)識差異。多數(shù)研究主張?jiān)缙诤Y查并積極治療，但也有部分研究持相反觀點(diǎn)，主要在于甲狀腺微小癌的高檢出率及其所引發(fā)的“對過度診斷和治療的擔(dān)憂”，此觀點(diǎn)主要來自于文獻(xiàn)。這兩篇文獻(xiàn)報(bào)道，近10年來，韓國甲狀腺癌患病年增長率約為25.0%，2009年甲狀腺微小癌占所有甲狀腺癌病例的43.1%；并認(rèn)為，隨著國家癌癥篩查項(xiàng)目的實(shí)施和超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率隨之升高，而90%診斷為甲狀腺癌的病人均接受了手術(shù)治療。因此，其建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力和公眾恐慌。須注意，上述不支持早期甲狀腺癌篩查的原因是來源于社會與經(jīng)濟(jì)壓力，并非疾病本身因素。

　　從疾病診治角度看，上述關(guān)于對甲狀腺癌不進(jìn)行篩查和早期治療的觀點(diǎn)并不可取。對于任何惡性疾病，早期診斷和治療至關(guān)重要，不僅能夠節(jié)約整個(gè)社會的醫(yī)療資源，也能在一定程度上提高了惡性疾病的長期存活率，最終使病人獲益。Pacini等對甲狀腺微小癌病人的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴(kuò)散，28.0%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。諸多研究表明，甲狀腺外擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加了甲狀腺癌病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。可見，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預(yù)十分必要。至于甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥則與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)，熟練掌握技術(shù)者可使甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低約50%。因此，當(dāng)前應(yīng)更關(guān)注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而非擔(dān)憂甲狀腺癌病例的檢出。一項(xiàng)對768例甲狀腺癌病人資料的回顧性分析顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的病人住院時(shí)間和費(fèi)用顯著低于非體檢發(fā)現(xiàn)者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對其治療具有積極意義，而且可減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　Ito等對甲狀腺微小癌病人隨訪觀察6年發(fā)現(xiàn)，納入的1235例甲狀腺微小癌低危病人中，在不接受手術(shù)治療的觀察期間，58例（4.6%）病人病灶增大，19例（1.5%）新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43例（3.5%）發(fā)展為臨床型腫瘤。最終有191例（15.5%）病人因腫瘤進(jìn)展（體積增大或新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象）、合并濾泡狀癌或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并Grave病難以控制病情等原因接受手術(shù)治療。因此，該研究認(rèn)為，“低危甲狀腺微小癌”病人中有15%將出現(xiàn)病情進(jìn)展，最終須進(jìn)行手術(shù)治療?？梢?，“低危”并不是真正意義上的低危，其中仍有高危病人存在。根據(jù)我國國情，如果對Ito等研究中所提到的“低危甲狀腺微小癌”只觀察而不進(jìn)行手術(shù)治療，勢必會延誤部分病人的治療，而引起醫(yī)療糾紛。另外，該研究也提出：“當(dāng)微小乳頭狀癌出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)再實(shí)施手術(shù)治療也為時(shí)不晚”。這說明其支持積極手術(shù)治療，而所謂的保守觀察只是針對特定人群。部分學(xué)者錯(cuò)誤理解了Ito的觀點(diǎn)，認(rèn)為甲狀腺微小癌可保守觀察。我國臨床中病人隨訪依從性差，絕大多數(shù)不能堅(jiān)持長期規(guī)律隨訪，如不及時(shí)進(jìn)行合理的治療，必然延誤病情并導(dǎo)致不良后果。

　　3.2甲狀腺癌診治規(guī)范化

　　2012年我國首個(gè)甲狀腺癌相關(guān)指南，即《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，對甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的明確推薦。診斷方面明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別是評估要點(diǎn)，治療方面強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療是DTC的主要治療方法。同時(shí)，規(guī)范了DTC的術(shù)式，即全或近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。根據(jù)治療目的將術(shù)后131I治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規(guī)范了治療前評估、治療劑量和治療后療效評估等流程。此外，明確了DTC術(shù)后TSH抑制治療概念以及DTC病人的風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層共同確定TSH抑制治療目標(biāo)。有回顧性研究顯示，即使初始治療達(dá)到治愈的DTC病人，長期復(fù)發(fā)率仍達(dá)5%～100%，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人復(fù)發(fā)率為100%；另一項(xiàng)對1019例DTC病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，癌灶較大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等高危病人復(fù)發(fā)后病死率高達(dá)75.0%。因此，改善甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀的首要任務(wù)是早期診治和降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其高危病人更須重點(diǎn)長期管理。

　　此外，甲狀腺手術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作，在完成手術(shù)的同時(shí)應(yīng)重視功能保護(hù)，包括神經(jīng)保護(hù)和甲狀旁腺保護(hù)。近年來，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會發(fā)布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》和《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識》。在上述指南的指導(dǎo)下，規(guī)范化開展術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護(hù)，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和有效性。

　　4結(jié)語

　　我國甲狀腺癌發(fā)病率逐漸增高，甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國家尚存在較大差距，總體診療水平有待提高。因此，臨床工作當(dāng)務(wù)之急是摒棄過去的固有治療觀念，走出誤區(qū)，堅(jiān)決反對非規(guī)范化治療，須以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，與時(shí)俱進(jìn)。除提高甲狀腺癌的早期篩查率外，重視臨床診療指南的貫徹實(shí)施，推行個(gè)體化、規(guī)范化的綜合治療策略，以規(guī)范化外科手術(shù)治療為主，并積極進(jìn)行藥物治療和放射治療等輔助治療。盡快普及和加強(qiáng)全國各級醫(yī)院甲狀腺癌診治規(guī)范的理論和實(shí)踐培訓(xùn)；此外，在醫(yī)院層面則須改進(jìn)甲狀腺專業(yè)科室建設(shè)及長期管理模式。以期不斷提高我國甲狀腺癌的總體診療水平，改善病人預(yù)后。