甲狀腺微小乳頭狀癌的隨診

　　甲狀腺癌的發(fā)病率增加是目前全球的一個(gè)普遍現(xiàn)象［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率由1975年的4.9/10萬(wàn)增長(zhǎng)至2009年的14.3/10萬(wàn)，發(fā)病率增長(zhǎng)了近3倍［3］。中國(guó)也有類(lèi)似情況：中國(guó)登記地區(qū)甲狀腺癌粗發(fā)病率由1988年的1.78/10萬(wàn)升高至2009年的6.56/10萬(wàn)［4］，發(fā)病增加明顯［4-5］，在增加的病例中主要為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)，美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)顯示其發(fā)病率從3.4/10萬(wàn)增長(zhǎng)至12.5/10萬(wàn)； 其病例占了全部甲狀腺癌的87.4％；其中微小乳頭狀癌(≤1 cm)在2008—2009年的比例為39％，>2 cm 者為33％，而1988—1989年兩者的比例分別為25％、42％［3］。

　　由此可見(jiàn)，甲狀腺微小乳頭狀癌 (Papillary thyroid mierocarcinoma，PTMC)是甲狀腺癌增加的主要部分。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看到臨床中的實(shí)際情況與此高度一致，PTC增加迅猛。2000年北京協(xié)和醫(yī)院的甲狀腺癌的手術(shù)僅為30例，其中乳頭狀癌24例，2014年甲狀腺癌的總手術(shù)量為2611例，其中PTC為2524例，這其中PTMC占了68.2％。

　　由于PTMC預(yù)后十分良好，20年的疾病特異性生存率超過(guò)99％［6-8］，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為2％～ 6％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率僅有1％～2％［6-7］。因此，對(duì)其的診治方案一直存在爭(zhēng)議，尤其近年來(lái)當(dāng)PTMC呈“爆發(fā)式”增長(zhǎng)時(shí)，有關(guān)對(duì)其是否應(yīng)該積極診斷、治療的問(wèn)題受到了廣泛的關(guān)注。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾發(fā)文對(duì)韓國(guó)甲狀腺癌的過(guò)度診斷、治療提出了質(zhì)疑［9-10］， 而從近30000例PTMC患者的生存治療結(jié)局上看， 無(wú)論是手術(shù)還是131I治療似乎都存在過(guò)度的問(wèn)題。

　　當(dāng)Ito等［12］發(fā)表了PTMC隨診研究的長(zhǎng)期結(jié)果后更 是對(duì)其的診治產(chǎn)生了巨大的影響。2015版ATA指南［13］：雖然未將PTMC的觀察列為推薦條目，但是調(diào)整了細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Fine needle aspiration， FNA)的標(biāo)準(zhǔn)：擬穿刺、懷疑為惡性的結(jié)節(jié)由>5 mm 變成>1 cm。這實(shí)際上已經(jīng)影響了PTMC的診斷和治療：PTMC多不穿刺，也多不會(huì)手術(shù)。

　　對(duì)于這樣的變化，醫(yī)師、患者是否能欣然接受? PTMC的隨診是否合理、優(yōu)缺點(diǎn)是什么、怎樣恰當(dāng)選擇隨診對(duì)象等問(wèn)題都是要回答的問(wèn)題。本文將就這些問(wèn)題的研究進(jìn)展做一個(gè)綜述。

　　PTMC可隨診的依據(jù)

　　PTMC可以隨診、非手術(shù)治療的一個(gè)重要依據(jù)是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，隱匿存在于甲狀腺中的 PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶［14］：在各項(xiàng)研究尸檢數(shù)超過(guò)500例的7項(xiàng)研究中，結(jié)果表明：PTMC在尸檢人群中發(fā)現(xiàn)的比例為5.3％一8.6％ (總體為6.5％)，日本一項(xiàng)1096例的研究甚至達(dá)到了17.9％［15］。由此可以推測(cè)，在人群中可能有10％～20％伴隨終生、不被發(fā)現(xiàn)的隱匿的PTC，這些病灶不對(duì)人群產(chǎn)生“威脅”。

　　另一個(gè)重要的支持PTMC可以隨診的重要依據(jù)就是：通過(guò)FNA診斷明確的PTMC患者不行手術(shù)、而采取觀察隨診的研究［12-16］。這2項(xiàng)來(lái)自于日本的觀察而非首選手術(shù)治療的前瞻性研究共納入了1465例PTMC患者，選擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無(wú)臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等；研究平均隨診5～6年(范圍為1～17年)；研究結(jié)果表明，患者的預(yù)后良好，這更可能是由于此類(lèi)腫瘤“惰性”的特點(diǎn)而非治療的結(jié)果。

　　在其中一項(xiàng)Ito等［12］的1235例患者的研究中，5年和10年時(shí)的腫瘤增大(超聲發(fā)現(xiàn)增大3 mm)的比例僅分別為5％和8％，臨床證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也僅有1.7％和3.8％。在Sugitani等［16］報(bào)道的191例觀察后手術(shù)的患者(包括因上述2種情況而手術(shù)的患者)中，僅1例出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)(平均隨診75個(gè)月，范圍1～246個(gè)月)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于低危的PTMC觀察的結(jié)果良好，即便因不同原因而采取了延遲手術(shù)等治療的患者腫瘤治療結(jié)局依然十分良好，所以觀察是可行的。這2項(xiàng)研究展現(xiàn)了PTMC在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)內(nèi)的自然發(fā)展過(guò)程，提供了支持PTMC觀察 而非手術(shù)治療的重要的直接證據(jù)。

　　PTMC隨診的優(yōu)點(diǎn)及問(wèn)題

　　對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的PTMC進(jìn)行隨診而非手術(shù)治療，最大的獲益是：觀察人群的腫瘤治療結(jié)局未受影響，但是一些不良事件的發(fā)病率卻顯著減少。

　　2016年Oda 等［16］比較了同時(shí)期的觀察組和立即手術(shù)組的腫瘤治療結(jié)局、不良事件發(fā)病率的情況：在1179例觀察組中94例因各種原因做了手術(shù)(其中27例腫瘤增大、6例出現(xiàn)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分別占全部病例的2.3％、 0.5％)，其中1例術(shù)后出現(xiàn)了淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；在974例立即手術(shù)組中5例術(shù)后出現(xiàn)了淋巴結(jié)或殘葉的復(fù)發(fā)；兩組復(fù)發(fā)患者均成功治療，全部患者均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因疾病死亡的情況；但是在立即手術(shù)組中，暫時(shí)性聲帶麻痹、一過(guò)性甲狀腺旁腺功能減退、永久性甲狀腺旁腺功能減退的發(fā)病率分別是4.1％、16.7％、1.6％，而觀察組因最終手術(shù)者少，以上并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于立即手術(shù)組(P<0.0001)，分別為0.6％、2.8％、0.08％；2例(0.2％)永久性聲帶麻痹者出現(xiàn)在立即手術(shù)組；左旋甲狀腺素的用藥比例兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (66.1％ vs  20.7％，P<0.0001)；而且術(shù)后血腫、頸部瘢痕的發(fā)病率差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.5％ vs 0， P<0.05；8％ vs  100％，P<0.0001)。鑒于此，研究者建議低危PTMC患者的最佳治療選擇是觀察［17-18］。

　　雖然有這樣的研究結(jié)果及建議，但是目前醫(yī)師和患者仍對(duì)PTMC的隨診抱有不少的擔(dān)心。腫瘤對(duì)患者的威脅主要來(lái)自于兩方面：一是局部的侵犯；二是轉(zhuǎn)移(包括局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。經(jīng)過(guò)篩選、擬觀察的PTMC，因腫瘤小、不位于重要結(jié)構(gòu)旁，在嚴(yán)密地觀察下可不必?fù)?dān)心局部侵犯的威脅，主要的擔(dān)心來(lái)自于轉(zhuǎn)移問(wèn)題。PTC好發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移比例為20％～90％)，即便是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可達(dá)35.7％一42.4％［19-21］， 因此局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大多數(shù)患者最大的擔(dān)心。

　　目前超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)20％～31％的患者可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［22］，所以，即便臨床沒(méi)有懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC (cN0)仍無(wú)法準(zhǔn)確排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，從而使醫(yī)患都難以接受觀察的選擇。

　　雖然PTMC罕有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1％～2％)，但是此類(lèi)患者有很高的生存風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何避免漏診此類(lèi)中、 高?；颊?，也是隨診決策中要面臨的問(wèn)題。常規(guī)的超聲、甲狀腺球蛋白(Tg)、常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的影像評(píng)價(jià)等是可以采用的方法，但效率有限?；蚝Y選是方向，但從現(xiàn)有的研究結(jié)果看價(jià)值不高：BRAF在PTMC中 約56％過(guò)高的突變率失去了臨床篩選高?；颊叩闹笇?dǎo)意義，而NRAS、HRAS、KRAS過(guò)低突變率，以及 RET／PTC過(guò)高重排率和PAX8一PPARG過(guò)低重排率也難以達(dá)到指導(dǎo)臨床的意義［15,23］；雖然TERT啟動(dòng)子能較好鑒別出高侵襲性的PTC［24］，但是，TERT啟動(dòng)子突變?cè)赑TMC中為4.7％、與疾病高侵襲性特征、臨床治 療結(jié)局沒(méi)有相關(guān)性［25］，也無(wú)法指導(dǎo)臨床篩選高?；颊摺?/p>

　　由此可見(jiàn)，基因作為篩選高侵襲性的PTMC的指標(biāo)運(yùn)用在臨床還有較長(zhǎng)的路要走［23］。目前，少量的研究提供了區(qū)分此類(lèi)患者的一些臨床指標(biāo)，包括：腫瘤多較大(>0.5 cm)、病理為高細(xì)胞、分化差的不良亞型、 診斷時(shí)即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大(多3cm以上)、有淋巴結(jié)外侵犯等［26-27］。

　　PTMC合理的隨診策略

　　對(duì)PTMC均采取觀察顯然是不合理的。在Ito等［12］的研究中規(guī)定了可隨診、低危PTMC的標(biāo)準(zhǔn)(隨后進(jìn)一步細(xì)化、解釋了主要風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)高、中危險(xiǎn)者不應(yīng)觀察，而應(yīng)立即手術(shù)［18］。

　　在臨床中，大量的患者是無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)、cN0的 PTMC。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)于大量的這類(lèi)患者均采取觀察的治療策略可能確實(shí)存在困難［28］，較合理的策略應(yīng)該是區(qū)別對(duì)待、進(jìn)一步區(qū)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定后續(xù)治療方法［18］。

　　近來(lái)有大量的PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的研究顯示［19,21,29-37］PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：男性、年齡低、腫瘤直徑>5 mm、多灶性、腫瘤侵透腺體被膜、BRAF突變等。男性幾乎是所有研究公認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素，Meta分析顯示男女問(wèn)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)到52.3％ vs 31.3％(RR=1.36，P=0.001)。 多數(shù)研究的年齡風(fēng)險(xiǎn)界值采用45歲，而更細(xì)致地研究表明隨著年齡的增大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯下降［29,37］，當(dāng)以40歲、60歲2個(gè)點(diǎn)進(jìn)行分界時(shí)，≥60歲的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不到≤39歲者的一半(24.47％ vs 51.45％，P<0.0001)［19］；≤0.5cm的PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較>0.5cm者顯著下降(20.3％～31.2％ vs 3.63％～46.9％，P=0.001)［19,29,32］。

　　有研究顯示多灶腫瘤的總長(zhǎng)徑>1cm時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是單發(fā)PTMC的2倍(60.4％ vs  30％，P<0.001)［30］；對(duì)于腫瘤是否侵透腺體被膜兩組間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差別， 不同研究的結(jié)果有較大差異［19,21,29,32,34-3］。Meta分析表明BRAFV600E。突變者較未突變者也有顯著增高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(35.09％ vs10.56％，OR=2.43，P= 0.007)［3］，而合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可能是一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)性因素［19,29,38］。

　　2015版ATA指南將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥6個(gè)(大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的患者歸為中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，與<5個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者相比，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 率顯著升高(19％ vs 4％，P<0.05)［39］。同樣也有研究表明：在PTMC中有類(lèi)似情況［40-41］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。這類(lèi)患者在PTMC中數(shù)量可能相對(duì)較多，應(yīng)該是臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的患者。在 Zhang等［19］納入的1226例PTMC患者的研究中，>0.5cm與≤0.5 cm組大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.76％ vs  6.94％，P=0.008)；≥60歲的患者大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅有1.06％，而≤39歲、 40～59歲組大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為11.85％、 3.94％，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

　　同樣在Ito等［12］的研究中也顯示：≥60歲組腫瘤增大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例明顯低于≤39歲組(分別為2.2％ vs 5.9％、0.4％ vs  5.3％，P<0.01)。這些都表明年齡對(duì)PTC和PTMC的影響是不同的［42］。所以，≥60歲的PTMC患者應(yīng)該是最適宜觀察的對(duì)象，而≤39歲以下患者有很長(zhǎng)的預(yù)期壽命、且大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高，積極治療可能更為妥當(dāng)。

　　甲狀腺危象的臨床處理

　　甲狀腺危象是危及生命的急重癥，總體死亡率高，但少見(jiàn)，因此很多醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺。本文不僅總結(jié)了甲狀腺危象的所有藥物治療的具體使用方法，還從診斷與臨床表現(xiàn)、誘因、預(yù)防、預(yù)后等方面進(jìn)行了歸納。

　　1、甲狀腺危象

　　甲狀腺危象是所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療和治療不充分的患者。尚無(wú)甲狀腺危象發(fā)病的確定發(fā)病率數(shù)據(jù)，估計(jì)占住院甲亢患者的1%～2%。

　　2、記住這些誘因

　　常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激、應(yīng)激及I-131治療等。在手術(shù)所誘發(fā)的甲狀腺危象中以甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起者最多見(jiàn)，手術(shù)所誘發(fā)甲狀腺危象主要因術(shù)前對(duì)甲亢未滿意控制所致。

　　近年來(lái)因甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起危象的報(bào)道逐漸減少，主要因抗甲狀腺藥物使用使甲亢狀況得到有效控制及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

　　一些非甲狀腺手術(shù)，包括拔牙等小手術(shù)也可誘發(fā)，應(yīng)予注意。尤其在未診斷甲亢的患者中更易發(fā)生。

　　也見(jiàn)于妊娠、分娩及前置胎盤(pán)等。

　　3、臨床表現(xiàn)有哪些？

　　1、發(fā)熱為突出表現(xiàn)，一般在38～41℃之間，可達(dá)42℃，伴有面部發(fā)紅及大汗

　　2、心動(dòng)過(guò)速是甲狀腺危象的典型表現(xiàn)之一，常有煩躁、焦慮不安、譫妄、昏迷

　　3、有惡心、嘔吐、腹瀉及黃疸等。

　　4、出現(xiàn)心力衰竭和休克預(yù)示著病情危篤。

　　4、臨床應(yīng)如何診斷？

　　對(duì)甲狀腺危象的診斷目前尚無(wú)特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，對(duì)臨床高度疑似患者及有危象前兆者應(yīng)按甲狀腺危象來(lái)對(duì)待。Burch和Wartofsky于1993年提出了一個(gè)以半定量為基礎(chǔ)的臨床標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)，協(xié)助臨床判斷。

　　5、注意預(yù)防甲狀腺危象

　　積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的基礎(chǔ)：

　　● 甲亢如選擇手術(shù)治療應(yīng)先控制甲亢，T3、T4 正常后再行手術(shù)，并在術(shù)前進(jìn)行進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備。

　　● 甲亢較重者在I-131之前應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，甲亢癥狀緩解后再改用I-131治療，否則可能會(huì)引起甲狀腺危象。

　　● 甲亢患者如遇感染、創(chuàng)傷等應(yīng)積極治療，必要時(shí)加大抗甲狀腺藥物劑量，并密切監(jiān)測(cè)病情。

　　6、甲狀腺危象的藥物治療

　　1. 足量的抗甲狀腺藥物

　　甲狀腺危象一旦發(fā)生后即應(yīng)給予足量的抗甲狀腺藥物阻斷甲狀腺激素的合成，首劑用丙硫氧嘧啶600mg(或甲巰咪唑60mg)口服或鼻飼，繼之丙硫氧嘧啶200mg(或甲巰咪唑20mg)每8h一次。在丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑之間一般認(rèn)為首選丙硫氧嘧啶，因其除抑制甲狀腺激素的合成外還兼有阻斷外周T4向T3轉(zhuǎn)化的作用。但無(wú)丙硫氧嘧啶時(shí)甲巰咪唑完全可以代替。

　　也可用丙硫氧嘧啶300～400mg(甲巰咪唑30～40mg)每4h一次。也可直腸給藥。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)靜脈用制劑。

　　美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在新指南中建議，丙硫氧嘧啶可給500～1000mg的負(fù)荷劑量，繼之每次250mg，4h一次；或甲巰咪唑每日60～80mg。

　　2. 必不可少的碘劑

　　抗甲狀腺藥物只是阻滯新的甲狀腺激素合成，對(duì)已合成貯存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素?zé)o效，故在服用抗甲狀腺藥物1h后使用碘劑，如復(fù)方碘溶液(Lugol'sSolution)10～20滴，每6h一次；或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴，1.0g溶入500ml液體中，每日1～3g。

　　碘是合成甲狀腺激素的原料，但大劑量碘劑可阻滯已合成甲狀腺激素的釋放，故甲狀腺危象時(shí)用大劑量碘來(lái)阻斷甲狀腺激素的釋放。之所以碘劑使用滯后抗甲狀腺藥物，是因如果沒(méi)有完全阻斷甲狀腺激素的合成，碘劑使用會(huì)促進(jìn)甲狀腺激素的合成。同時(shí)使用抗甲狀腺藥物和碘劑可甲狀腺激素水平在4～5d內(nèi)降至正常水平。

　　碘過(guò)敏者可用碳酸鋰代替碘劑，初始300mg，每6h一次。以后根據(jù)血清鋰水平來(lái)調(diào)整劑量，將血清鋰維持在0.8～1.2mmol/L。

　　3. 關(guān)鍵藥物-糖皮質(zhì)激素

　　治療甲狀腺危象的另一重要藥物為糖皮質(zhì)激素，過(guò)去認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的作用是拮抗應(yīng)激，但研究發(fā)現(xiàn)一定劑量的糖皮質(zhì)激素還可抑制甲狀腺激素釋放及抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，故可明顯降低血中甲狀腺激素的水平。

　　糖皮質(zhì)激素已經(jīng)成為搶救甲狀腺危象必不可少的關(guān)鍵藥物，現(xiàn)在推薦使用地塞米松2mg每6h一次。同時(shí)使用抗甲狀腺藥物、碘劑及地塞米松可在24～48h內(nèi)使血清T3降至正常范圍。

　　也可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8h一次。過(guò)早停用激素可致危象反跳。

　　4. 其他輔助治療

　?。?）血液透析/血漿置換

　　極嚴(yán)重患者可能抗甲狀腺藥物及上述處理不足以很快降低血中甲狀腺素水平，或因?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏不能使用抗甲狀腺藥物者，在使用上述治療的基礎(chǔ)上加用血液透析或血漿置換，可使甲狀腺激素水平在36h內(nèi)明顯下降。

　?。?）血漿和白蛋白輸注

　　可增加甲狀腺激素的結(jié)合容量，減少游離甲狀腺激素水平。

　　（3）β受體阻斷劑

　　可用于無(wú)心衰的患者以減輕癥狀，口服心得安40～80mg每6h一次，也可0.5～1.0mg靜脈注射。有心衰跡象者禁用β受體阻斷劑，如確有必要應(yīng)使用短效制劑。

　　7、一般治療和支持治療

　　1. 一般對(duì)癥治療

　　包括保證足夠熱量攝入及液體補(bǔ)充。

　?。?）補(bǔ)足液體

　　患者因發(fā)熱、大量出汗及嘔吐、腹瀉等，往往有較明顯失水，故每日補(bǔ)充液體應(yīng)在3000～6000ml。

　　（2）退熱、降溫

　　可使用撲熱息痛等退熱藥。高熱患者必須使用冰袋、酒

　　精擦浴等物理降溫措施，必要時(shí)實(shí)施人工冬眠療法。

　?。?）避免使用水楊酸制劑

　　因其可競(jìng)爭(zhēng)性與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，而使游離T3和游離T4水平升高。此外，大劑量水楊酸制劑還可使代謝率加快。

　　2. 支持治療

　　有心衰及肺淤血者可使用洋地黃及利尿劑，房顫伴快速心率者可使用洋地黃及鈣通道拮抗劑如異搏定等。

　　8、預(yù)后如何？

　　經(jīng)上述積極治療，有效者病情可在1～2d內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)。此后應(yīng)逐漸減少碘劑及地塞米松的劑量直至停藥。

　　但甲狀腺危象的總體死亡率仍較高，占院甲狀腺危象患者的10%～75%。

　　危象搶救成功后要考慮甲亢的后續(xù)治療，應(yīng)采用根治性方法，一般選擇手術(shù)治療，建議行甲狀腺全切。因在搶救過(guò)程中已使用大量碘劑，故I-131治療不適合近期應(yīng)用，如未行手術(shù)者可在后期行I-131治療。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢(xún)，健客健康咨詢(xún)?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸?zhuān)業(yè)的疾病咨詢(xún)和健康資訊，健客健康咨詢(xún)真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。