分化型甲狀腺癌，不要“一刀切”

　　分化型甲狀腺癌（DTC）的發(fā)病率近年來(lái)大幅上升，增長(zhǎng)速度較快。它的生物學(xué)行為多樣，多數(shù)表現(xiàn)為惰性，為良好分化型甲狀腺癌（WDTC），預(yù)后較好。

　　但也有少部分具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性且易出現(xiàn)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5 年存活率僅為50%。然而，致死性DTC亞型畢竟罕見(jiàn)，故盡管DTC 發(fā)病率上升明顯，但總的病死率卻無(wú)明顯變化。

　　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層

　　合理的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)了解DTC生物學(xué)特性，制定適當(dāng)治療措施和判斷預(yù)后等起到至關(guān)重要的作用。

　　近10 年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道DTC 相關(guān)的預(yù)后因子，主要包括：年齡、性別、腫塊大小、腺外浸潤(rùn)、不良病理亞型及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

　　根據(jù)這些預(yù)后因子，Shaha 主張將DTC 分成3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)：低危、中危和高危——

　　1. 低危組

　　年齡<45 歲，腫瘤最大直徑<4cm，無(wú)腺外浸潤(rùn)，良好病理亞型，無(wú)證據(jù)顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

　　2. 高危組

　　年齡≥45 歲，腫瘤最大直徑≥4cm伴有腺外浸潤(rùn)，不良病理亞型，或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

　　3. 中危組

　　不良亞型的<45 歲病人或者良好亞型的≥45 歲病人。

　　Shaha 過(guò)去曾將初治失敗的病人按風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行對(duì)比研究：低危組出現(xiàn)治療失敗往往由于存在局部轉(zhuǎn)移，再次治療的預(yù)后仍然很好；高危組治療失敗則常見(jiàn)于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其再次治療難度較大，預(yù)后較差。

　　原發(fā)病灶的處理

　　DTC原發(fā)灶處理的手術(shù)方式，目前主要包括：腺葉加峽葉切除術(shù)和全切除術(shù)。切除范圍應(yīng)該以風(fēng)險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化的選擇。

　　Shaha強(qiáng)調(diào)甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)該具有全局觀念，既要做到治療合理，也要避免過(guò)度治療。

　　其認(rèn)為原發(fā)灶的處理等外科熱點(diǎn)問(wèn)題要積極參照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南的內(nèi)容，在美國(guó)外科切除加放射性131I（RAI）消融術(shù)已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

　　而低危和中危組切除范圍目前仍然存在爭(zhēng)議——

　　1. 保留腺體

　　腺葉加峽葉切除術(shù)保留了部分腺體，避免病人術(shù)后終身需要甲狀腺激素替代治療，能最大限度的減少了過(guò)度治療的發(fā)生；

　　2. 全切除術(shù)

　　雖然存在許多并發(fā)癥，如暫時(shí)性和永久性喉返神經(jīng)（RLN）損傷和甲狀旁腺功能減退癥，但其發(fā)生率在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；況且全切除術(shù)有利于術(shù)后的RAI治療和隨訪期促甲狀腺激素（TSH）的抑制，故這一綜合治療策略已被多數(shù)指南所認(rèn)同。

　　Shaha 認(rèn)為在缺乏這種實(shí)驗(yàn)的情況下，必須對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行回顧性分析，將不同術(shù)式進(jìn)行配對(duì)，并主要針對(duì)長(zhǎng)期存活率、復(fù)發(fā)率、局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率進(jìn)行分析。當(dāng)然，腺葉切除的范圍還應(yīng)考慮病人自身特點(diǎn)以及醫(yī)院和外科醫(yī)生自身習(xí)慣。

　　頸部淋巴結(jié)的處理

　　DTC常出現(xiàn)局部頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，順序依次為：

　　甲狀腺周圍→氣管食管溝淋巴結(jié)和上縱隔→頸靜脈鏈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　頸部淋巴結(jié)的處理，目前爭(zhēng)議頗多，主要集中在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用范圍上，尤其是中央?yún)^(qū)的處理——

　　對(duì)于CN0 病人，Shaha 并不推薦常規(guī)行預(yù)防性清掃，尤其是低、中危組DTC，但強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估；

　　如果考慮存在可疑的淋巴結(jié)或高危病人，術(shù)中應(yīng)充分利用冰凍行病理學(xué)分析，其認(rèn)為約有25%的DTC 病人中央?yún)^(qū)可見(jiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，若為陽(yáng)性則需行中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；

　　而對(duì)于中央?yún)^(qū)的清掃，Shaha 主張對(duì)存在可疑淋巴結(jié)者適當(dāng)行氣管食管溝區(qū)清掃，提倡僅對(duì)可疑淋巴結(jié)行選擇性頸部清掃，而清掃單側(cè)還是雙側(cè)氣管食管溝區(qū)，主要還是取決于術(shù)中探查和冰凍結(jié)果。

　　針對(duì)頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，其指征應(yīng)該嚴(yán)格參照指南，僅在有側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)使用，但必須強(qiáng)調(diào)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性并不是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征。

　　清掃方式目前最常采用的改良區(qū)域性頸部清掃，選擇性清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)，不常規(guī)清掃Ⅰ區(qū)。而對(duì)于復(fù)發(fā)的頸部淋巴結(jié)，只要直徑<1 cm，其認(rèn)為可暫時(shí)觀察，不必急于行細(xì)胞學(xué)穿刺或再次手術(shù)。

　　局部浸潤(rùn)灶的處理

　　大多數(shù)DTC都是WDTC，其預(yù)后和存活率都較好，但是有6%～13%的腫瘤出現(xiàn)腺外浸潤(rùn)。

　　腺外浸潤(rùn)被視為不良預(yù)后因子，存在腺外浸潤(rùn)的DTC病人10 年存活率明顯下降。最常出現(xiàn)的局部浸潤(rùn)組織為：頸前帶狀?。?3%）、喉返神經(jīng)（47%）、氣管（37%）、頸部大血管、迷走神經(jīng)（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

　　累及前方結(jié)構(gòu)時(shí)，如帶狀肌，預(yù)后較好，因?yàn)檫@些組織術(shù)中容易切除；但是當(dāng)后方結(jié)構(gòu)受累時(shí)，手術(shù)切除難度很大，預(yù)后較差。

　　Shaha 談到術(shù)前對(duì)此應(yīng)充分評(píng)價(jià)，完善各項(xiàng)輔助檢查，尤其是頸部B超、增強(qiáng)CT或MRI以及纖維喉鏡等。而對(duì)于各局部組織浸潤(rùn)的處理，筆者大致總結(jié)Shaha 的觀點(diǎn)如下——

　　1. RLN

　　若腫瘤浸潤(rùn)RLN，術(shù)前確已證實(shí)存在RLN麻痹者，術(shù)中往往需要犧牲神經(jīng)的完整性以換取腫瘤的完整切除；

　　當(dāng)RLN受侵，而術(shù)前發(fā)音功能正常，神經(jīng)則可能在術(shù)中分離保留，但術(shù)后需聯(lián)合RAI治療以更好地消除殘余病灶，實(shí)現(xiàn)局部控制；

　　倘若腫瘤為高浸潤(rùn)亞型則對(duì)RAI 不甚敏感，這時(shí)最好還是犧牲神經(jīng)，畢竟無(wú)瘤原則更為重要。

　　2. 氣管

　　了解氣管的浸潤(rùn)情況至關(guān)重要，術(shù)前纖維支氣管鏡檢查可判斷氣管黏膜和黏膜下層是否受侵以決定手術(shù)方案。

　　若腫瘤僅浸潤(rùn)氣管外壁，則易于切除；而一旦浸潤(rùn)至黏膜或黏膜下層，則只能將受侵氣管做節(jié)段性切除再行斷端吻合術(shù)，這樣不僅能夠做到腫瘤的完整切除，還能于術(shù)后了解腫瘤具體的浸潤(rùn)深度，方便風(fēng)險(xiǎn)分層，并且術(shù)中氣管重建后很少需要術(shù)后行氣管切開(kāi)。

　　總結(jié)

　　與之前起草的中國(guó)DTC診治指南相比，Shaha 在爭(zhēng)議問(wèn)題上觀念傾向于保守，他強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分層在DTC治療中的作用及更加關(guān)注病人術(shù)后生存質(zhì)量，并且提倡腫瘤外科醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)分泌外科的培訓(xùn)。在具體的臨床實(shí)踐中，他們更為強(qiáng)調(diào)臨床ATA指南的應(yīng)用價(jià)值，這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)同行應(yīng)該高度重視。

　　5月22日-28日是國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周，醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道將于本周推送海量甲狀腺相關(guān)知識(shí)！驚不驚喜？期不期待？后續(xù)更多精彩內(nèi)容等著你！

　　甲狀腺癌拍打拉筋痊愈記

　　偶然與高山姐（趙瑞華老師）結(jié)緣，也自然就與拍打拉筋結(jié)緣了。我是一個(gè)比較慎重的人，雖然一接觸拍打就認(rèn)同，但一定要自己親身體驗(yàn)，有了效果才會(huì)推介給其它人。但這一次例外了。我自已才開(kāi)始拍拉幾天，在只有痛感，其它收獲都沒(méi)有的情況下，就給患甲狀腺癌的姐姐推薦了。一個(gè)多月后去復(fù)查，結(jié)果真正讓人驚喜，姐姐不僅完全康復(fù)，就連切除的甲狀腺都再生了，而且還是健康的。應(yīng)群里親們的鼓勵(lì)，我把姐姐這個(gè)案例寫(xiě)出來(lái)，分享給有緣的朋友們，或許能為其他同樣情況的朋友點(diǎn)燃起希望的火花。

　　姐姐以前就查出有甲狀腺結(jié)節(jié)，也一直就關(guān)注著。但幾個(gè)月前，甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大，醫(yī)生建議手術(shù)。于是她選擇了去重慶XX醫(yī)院作了部份切除手術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)的專家以經(jīng)驗(yàn)判斷是良性的，但結(jié)果還是令人心痛，確診為惡性。由于醫(yī)生估計(jì)是良性，所以手術(shù)時(shí)沒(méi)有全部切除，這結(jié)果一出來(lái)，似乎那留下的部份，就成了一個(gè)不知何時(shí)會(huì)爆炸的炸彈，讓人無(wú)時(shí)不在擔(dān)憂。

　　姐姐手術(shù)傷口愈合后，就出院回家休養(yǎng)，沒(méi)有做放療化療。去看她時(shí)，我們討論了接下來(lái)的治療問(wèn)題。我的觀點(diǎn)是：第一，不能過(guò)度治療，不少癌癥病人因?yàn)檫^(guò)度治療，導(dǎo)致身體進(jìn)一步傷害，才會(huì)走得更快。這個(gè)觀點(diǎn)得到了姐夫和姐姐的贊同。第二，不允許接受什么毒蟲(chóng)毒草的民間偏方，能否治病還不能確定，但長(zhǎng)期服用導(dǎo)致身體慢性中毒是可以肯定的。這一點(diǎn)也得到姐夫和姐姐的認(rèn)同。第三，現(xiàn)在姐姐身上的癌細(xì)胞和我身上的一樣多（這么說(shuō)也是想讓她的思想壓力小點(diǎn)），比我多的那些都切掉了，所以不要想太多。我身上的癌細(xì)胞沒(méi)有傷害到我的身體是因?yàn)槲业牡挚沽€好，能控制它。姐姐現(xiàn)在要做的事，就是把身體調(diào)到和我一樣就可以扼制住它了。姐姐問(wèn)怎么做，我給了她我平生第一個(gè)關(guān)于

　　癌癥病人的立體調(diào)理方案：

　　1、選擇艾灸來(lái)溫經(jīng)散寒，扶陽(yáng)固本，強(qiáng)身健體。所有穴位都只與強(qiáng)身健體有關(guān)；

　　2、心理負(fù)擔(dān)不要重，不要想太多，保持心情舒暢；

　　3、適當(dāng)鍛煉身體；

　　4、合理膳食，也可以加入一些食療方案。

　　其實(shí)，在我去之前，姐姐已經(jīng)在進(jìn)行后三條了。接下來(lái)，我把艾灸加了進(jìn)來(lái)，還不定期去給她推頭部及上背部的原始點(diǎn)，給她背部刮痧。我去刮痧的時(shí)候還給她做后背的手執(zhí)灸，朋友給我說(shuō)過(guò)，大病用手執(zhí)灸的效果好些。當(dāng)時(shí)給她背部刮痧的時(shí)候出的都是黑痧，我不敢跟她說(shuō)，也不敢給她看，就怕給她造成心理負(fù)擔(dān)。

　　姐姐也很認(rèn)可這些方式，天天都按部就班做健身操，食療，艾灸。這樣堅(jiān)持差不多兩個(gè)月，她的體質(zhì)也越來(lái)越好。但手術(shù)后第一次去重慶復(fù)查，其它方面還行，就是手術(shù)的地方又出現(xiàn)了腺瘤。她的主治醫(yī)生說(shuō)，那可能是手術(shù)后的疤痕組織，等再次復(fù)查時(shí)再看。為了寬慰她，我們也都說(shuō)，可能就是疤痕組織，其實(shí)，家人的心和她一樣都是忐忑不安的。

　　不久，我接觸到了拍打拉筋，很認(rèn)可。據(jù)我知道的一些中醫(yī)療法，拍是刮痧的一種技法，而對(duì)拉筋的接受則源于原始點(diǎn)。我和姐姐不在一個(gè)地方住，所以我基本上一周去她那里一次，給她做刮痧、推原始點(diǎn)和做手執(zhí)灸，我不在的時(shí)候，她就用工具艾灸。一段時(shí)間下來(lái)，她覺(jué)得原來(lái)手腳冰涼等情況有所改善。艾灸很不錯(cuò)，但對(duì)于她這樣的病，我去幫忙的機(jī)會(huì)太少，對(duì)她身體調(diào)理的有效性肯定會(huì)打折。而且，我要去深圳一次，恐怕又要耽誤她的理療。怎么辦呢？我想到自己正在體驗(yàn)的拍打拉筋法。況且在蕭老師的博客上，看到過(guò)很多各類病癥的成功病例。所以去給姐姐做治療的時(shí)候，我把拍打拉筋法也帶給了姐姐。教她先拍通用部位，然后再到其它部位，手術(shù)的地方不拍。當(dāng)時(shí)的想法是，用這個(gè)方法，我不在的時(shí)候，至少她拍打就相當(dāng)于我給她刮痧了，她自己天天拍打效果肯定就更好了。

　　從深圳回來(lái)后，一直忙啊忙，終于抽出時(shí)間去看姐姐了?？吹浇憬愕男袆?dòng)力，我不得不佩服她。她拍了通用部位之后，哪兒覺(jué)得脹、麻、癢就拍哪兒，一拍就是幾個(gè)小時(shí)。白天拍，晚上拍，身上基本上是拍到哪兒，痧起到哪兒。（當(dāng)時(shí)也沒(méi)想到今天會(huì)寫(xiě)這樣一篇分享文章，所以沒(méi)有拍下照片）手拍破皮，出血一次又一次?？吹浇憬愕男袆?dòng)力是這樣強(qiáng)，我就在淘寶店上買(mǎi)了蕭老師的拍打拉筋書(shū)，叫她關(guān)注了醫(yī)行天下的微信平臺(tái)，讓她能更正確地進(jìn)行拍拉。同時(shí)也通過(guò)很多成功的病例來(lái)加強(qiáng)她對(duì)拍拉的信心，因?yàn)椴∪俗约河行判谋任覀冇行判母行袆?dòng)力。姐姐越來(lái)越積極了，自從拍打后，她的健身操什么的都不做了。因?yàn)榕拇蚓褪沁\(yùn)動(dòng)，這個(gè)運(yùn)動(dòng)還能排毒解瘀。她每天晚上還堅(jiān)持用艾草泡腳。開(kāi)始一段時(shí)間，她只用拍打。我從深圳回來(lái)去看她時(shí)，又教她用椅子靠墻的方式，進(jìn)行了第一次拉筋。她以前就有壓腿，所以一上來(lái)就能堅(jiān)持不短的時(shí)間，比我強(qiáng)多了，拉Y一上就是半小時(shí)。她覺(jué)得怎么拉都不如用拉筋凳來(lái)得到位，所以自己馬上買(mǎi)了拉筋凳。這些綠色療法讓姐姐的體質(zhì)越來(lái)越好，氣色也越來(lái)越好，從表面上看，你根本就看不出她是一個(gè)癌癥病人。

　　時(shí)間很快又到了復(fù)查的時(shí)候，臨近過(guò)年，從遵義到重慶有點(diǎn)遠(yuǎn)，姐姐想就在本地醫(yī)院復(fù)查一下算了。復(fù)查回來(lái)的第一個(gè)結(jié)果：她兩邊的甲狀腺一樣大，未見(jiàn)異常。就這一條姐姐就不相信，因?yàn)橛幸贿叺募谞钕僖呀?jīng)切了大部分，只剩一小部分了，怎么可能一樣大。要么是醫(yī)院查得不準(zhǔn)，要么就是擔(dān)心的事發(fā)生了—又長(zhǎng)腫瘤了。心里揣著那個(gè)忐忑，馬上到重慶復(fù)查，得到的結(jié)果和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一樣，血檢是正常的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，切除后的甲狀腺的確健康再生了！

　　這真是一個(gè)奇跡??！姐姐的癌癥是大家關(guān)注的重點(diǎn)，其實(shí)她還有多年的高血壓，用了一些健身法，血壓雖然也有控制，但幾天還是得吃一次降壓藥?，F(xiàn)在血壓也正常了，已經(jīng)全面停藥。原來(lái)難吃的食療湯也不再喝了，已經(jīng)改喝姜棗茶了。

　　為了寫(xiě)這篇分享，昨天我又去了姐姐家。進(jìn)門(mén)看見(jiàn)她長(zhǎng)胖了一點(diǎn)，皮膚也好了，她自己也說(shuō)從拍拉之后臉色也好看了。姐姐從一個(gè)癌癥病患者，真正成為了一個(gè)健康人，她肯定開(kāi)心，一家人也很高興。所以，拍打拉筋在我家基本上沒(méi)有任何疑問(wèn)的就被接受并推廣開(kāi)來(lái)?，F(xiàn)在姐姐都給家人和身邊的朋友們推介拍打拉筋法了，她的那本書(shū)到處傳看。前兩天我又在淘寶店里訂了十本書(shū)，讓家人人手一本，我們一大家人現(xiàn)在坐在一起討論的都是拍拉。就連83歲高齡的母親也很積極地參與到了拍打拉筋的行列中，家人們的拍拉都初見(jiàn)成效，都說(shuō)要把此法分享給其他的親人和朋友呢！

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