如何才能讓“難治”的甲亢不再難治

　　甲亢是由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)病因不同，甲亢可分為六種類(lèi)型：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢和絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。其中，Graves病最常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。

　　甲亢的發(fā)生與自身免疫相關(guān)，并有顯著的遺傳傾向。另外，細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等對(duì)甲亢的發(fā)生和發(fā)展也有影響。甲亢患者血清中存在的促甲狀腺素受體抗體（簡(jiǎn)稱(chēng)TRAb）是甲亢的致病性抗體。

　　2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)甲亢的發(fā)病率為3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40歲年齡段人群最多見(jiàn)，女性尤甚。

　　60%的甲亢易復(fù)發(fā)

　　甲亢的主要癥狀包括：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等，常伴有程度不等的甲狀腺腫大和突眼。

　　甲亢復(fù)發(fā)是指經(jīng)正規(guī)藥物治療２年以上，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，停藥后癥狀再現(xiàn)，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和生育。若發(fā)生突眼，還嚴(yán)重影響容貌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的甲亢會(huì)反復(fù)發(fā)作。甲亢復(fù)發(fā)主要與以下三大因素相關(guān)。

　　甲亢易復(fù)發(fā)的原因

　　疾病相關(guān)因素甲狀腺腫大越明顯，甲亢復(fù)發(fā)率越高；用藥后甲狀腺無(wú)明顯縮小，甚至治療后甲狀腺反而更腫大，也容易復(fù)發(fā)；甲狀腺B超顯示血供豐富，有“火海征”，甲狀腺聽(tīng)診有明顯雜音，且長(zhǎng)期不消失者，復(fù)發(fā)可能性大。促甲狀腺素受體抗體滴度很高，且用藥后抗體滴度不下降者，容易復(fù)發(fā)。青春期甲亢患者，因生長(zhǎng)發(fā)育易導(dǎo)致自身免疫功能紊亂，促甲狀腺素受體抗體滴度常居高不下，復(fù)發(fā)概率高。男性一旦發(fā)生甲亢，也較易復(fù)發(fā)。有甲亢家族史者一般甲狀腺腫大明顯，復(fù)發(fā)率也較高。

　　生活方式相關(guān)因素碘是合成甲狀腺激素的原料，長(zhǎng)期進(jìn)食含碘較多的食物和藥品，易致復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期生活電離輻射區(qū)域內(nèi)（如大功率變壓器附近等），易誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。感冒、腹瀉、扁桃體炎等感染容易誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生。高考、轉(zhuǎn)學(xué)、月經(jīng)期、妊娠期、工作緊張、失眠、熬夜，以及遭遇外傷、車(chē)禍、親人亡故等事件，都可能成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。長(zhǎng)期吸煙會(huì)加重組織缺氧，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂，增加甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還是誘發(fā)突眼的重要原因。

　　治療方案相關(guān)因素病情緩解就停藥，病情加重再服藥，導(dǎo)致病情久治不愈。經(jīng)正規(guī)藥物治療兩個(gè)月以上，甲狀腺激素水平仍達(dá)不到正常水平，預(yù)示容易復(fù)發(fā)。促甲狀腺素受體抗體陽(yáng)性者，即便甲狀腺激素水平已恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)藥物治療，直至抗體轉(zhuǎn)陰后，再停藥，否則極易復(fù)發(fā)。

　　治療甲亢的“三大武器”

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素（131I）及手術(shù)是目前一致公認(rèn)的治療甲亢的“三板斧”。根據(jù)不同甲亢患者的個(gè)體特點(diǎn)，臨床醫(yī)生會(huì)未患者選擇最合適的一種。抗甲狀腺藥物（包括咪唑類(lèi)、硫脲類(lèi)）是甲亢的基礎(chǔ)治療，其作用在于抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。甲亢藥物治療時(shí)間一般為1～2年，緩解率平均為50%。延長(zhǎng)藥物治療療程仍反復(fù)發(fā)作的甲亢患者，宜采用同位素治療和手術(shù)治療。兩者均通過(guò)破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，來(lái)治療甲亢。兩者均具有療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，但甲減的發(fā)生率高。

　　藥物治療：防復(fù)發(fā)是重點(diǎn)

　　合理把握適應(yīng)證病情輕，甲狀腺輕、中度腫大，年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者，放射性131I治療前后的輔助治療。

　　藥物療程個(gè)體化根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。藥物治療多在4周左右發(fā)揮藥效。臨床癥狀緩解后，可開(kāi)始減量。3～4月后，若病情控制良好，可轉(zhuǎn)入維持治療（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。

　　去除疾病因素地方性甲狀腺腫主要以補(bǔ)充碘鹽為主，中度以上甲狀腺腫大者在補(bǔ)碘基礎(chǔ)上加服左甲狀腺素片。單純性甲狀腺腫及TSH正常的患者，需用甲狀腺激素替代治療。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）滴度高者，若服藥后TRAb逐步下降，說(shuō)明藥物治療有效；TRAb轉(zhuǎn)陰，藥物治療可停止；TRAb異常升高：疾病復(fù)發(fā)可能性很大。

　　生活方式配合科學(xué)飲食，禁食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦皮等；避免使用碘鹽；禁用胺碘酮以及含碘的維生素、潤(rùn)喉片等；避免長(zhǎng)期遭遇電離輻射；避免精神緊張和情緒異常波動(dòng)；戒煙等。

　　同位素：治療有利弊，復(fù)發(fā)概率低

　　同位素使治療難治性甲亢的有力武器，被稱(chēng)為“不開(kāi)刀的內(nèi)科手術(shù)”。碘是合成甲狀腺激素的原料，甲亢患者的攝碘率明顯增加。131I是碘的同位素，可以被甲狀腺濾泡攝入，131I在衰變過(guò)程中釋放β射線(xiàn)。β射線(xiàn)有較強(qiáng)的電離輻射能力，且在組織中有一定的射程，可形成“交叉火力”（crossfire）效應(yīng)，令甲狀腺中心部位接受的輻射劑量高于腺體邊緣部位，從而使部分合成甲狀腺激素的甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。

　　療效立竿見(jiàn)影由于131I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時(shí)間短，故對(duì)骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低，不會(huì)傷及正常細(xì)胞。131I治療后，一般2～3周起效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。一個(gè)療程的治愈率為52.6%～77.0%，有效率達(dá)95%以上，無(wú)效率為2%～4%，復(fù)發(fā)率為1%～4%。

　　可能發(fā)生甲減不過(guò)，由于該治療為甲狀腺破壞性治療，患者可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。很多患者對(duì)同位素治療后的甲減問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心，認(rèn)為剛丟掉甲亢藥，又要終身服用甲狀腺素片，十分麻煩。實(shí)際上，甲減治療相對(duì)簡(jiǎn)單，副作用也小，不需頻繁抽血。甲亢治療麻煩，需要頻繁監(jiān)測(cè)，有時(shí)還會(huì)威脅生命。

　　精選治療對(duì)象對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、出現(xiàn)其他不良反應(yīng)、療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心臟病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲狀腺藥物治療數(shù)月，待病情控制后，再行131I治療，以確保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)，計(jì)劃未在來(lái)6個(gè)月內(nèi)妊娠的女性，均不適用該治療。育齡期女性在治療前應(yīng)排除妊娠。

　　無(wú)明顯輻射危害多數(shù)Graves甲亢患者單次131I治療劑量的輻射量低，可采用門(mén)診式治療。少數(shù)需要大劑量131I治療的Graves甲亢患者，宜采用住院隔離式治療。常用131I治療劑量對(duì)患者形成的輻射劑量有限，不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成明確的遠(yuǎn)期輻射危害?？诜?31I后，大部分131I很快被患者的甲狀腺攝取并滯留在甲狀腺組織內(nèi)。一次治療劑量的131I在體內(nèi)的存留時(shí)間為30～60天。在此期間，患者可對(duì)周?chē)嚯x人群構(gòu)成少量γ輻射，其排泄物可對(duì)周?chē)h(huán)境造成微量輻射污染，但由于釋放的輻射劑量有限，對(duì)周?chē)巳汉铜h(huán)境不會(huì)造成明確的輻射危害。

　　目前，59%的北美醫(yī)師首選131I治療Graves甲亢，遠(yuǎn)高于亞洲醫(yī)師。美國(guó)人喜用131I治療甲亢，約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。

　　有些甲亢，非開(kāi)刀不可

　　六類(lèi)甲亢，需要手術(shù)治療

　　腺體較大伴壓迫癥狀常見(jiàn)壓迫癥狀為氣管受壓、移向?qū)?cè)，或使其彎曲、狹窄，影響呼吸。開(kāi)始，患者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)感覺(jué)氣促，進(jìn)一步加重后，可在休息、睡眠時(shí)也有呼吸困難。少數(shù)患者因壓迫食管或喉返神經(jīng)引起吞咽困難或聲音嘶啞。

　　胸骨后甲狀腺腫伴甲亢腫大的腺體向胸骨后延伸，壓迫氣管和食管，有時(shí)還會(huì)壓迫頸深部大靜脈引起頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴(kuò)張。

　　其他方法治療無(wú)效或有禁忌證抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)重新評(píng)價(jià)是否具備手術(shù)適應(yīng)證；長(zhǎng)期藥物治療難以控制的甲亢，且又有131I治療禁忌證者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　疑似合并甲狀腺癌經(jīng)B超檢查或行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑存在甲狀腺惡性腫瘤的甲亢患者，應(yīng)接受手術(shù)治療。

　　妊娠期甲亢且無(wú)法采用其他方法治療應(yīng)考慮手術(shù)治療，可以不終止妊娠。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤與原發(fā)性甲亢不同，繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤為手術(shù)主要適應(yīng)證。只要手術(shù)切除高功能腺瘤或繼發(fā)功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)，即可治愈。

　　充分準(zhǔn)備，并發(fā)癥可防

　　術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不佳，是造成甲亢術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。這些并發(fā)癥常影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳＜卓菏中g(shù)主要有五大并發(fā)癥：①出血，若出血形成血腫壓迫氣管，易引發(fā)呼吸困難，甚至窒息；②喉返神經(jīng)損傷，若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可引起聲音嘶啞；若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，將導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹、呼吸困難、窒息；③甲亢危象，若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不好，手術(shù)創(chuàng)傷容易誘發(fā)甲亢危象，可能會(huì)危及患者的生命；④甲狀旁腺功能減退，若術(shù)中損傷甲狀旁腺，可造成術(shù)后低鈣血癥，導(dǎo)致抽搐，嚴(yán)重者可因喉、膈肌痙攣而導(dǎo)致窒息；⑤甲狀腺功能減退，若切除腺體過(guò)多，可致永久性甲狀腺功能減退；若剩余甲狀腺組織合成和釋放甲狀腺素受到抑制，可引起暫時(shí)性甲狀腺功能減退。

　　甲亢如何選擇治療方法？

　　甲狀腺雖然小，卻是人體非常重要的內(nèi)分泌器官。它位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，很多人認(rèn)為甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。

　　甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體的基礎(chǔ)代謝，影響機(jī)體的正常生長(zhǎng)發(fā)育，臨床上常見(jiàn)的甲狀腺疾病為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。一個(gè)是“亢”，一個(gè)是“減”，該如何治療呢？

　　甲亢的治療：

　　甲亢，是指甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)、合成和分泌甲狀腺激素增多，主要臨床表現(xiàn)為高代謝癥狀，如煩躁、失眠、乏力多汗等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命；也存在少數(shù)老年患者高代謝癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、厭食、抑郁、嗜睡、稱(chēng)淡漠型甲亢。

　　目前甲亢一般治療包括休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)熱量等，治療主要包括三種方式即抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素碘（I131）和手術(shù)治療，目前我國(guó)主要以藥物治療為主，而國(guó)外更多選擇I131治療為主，現(xiàn)比較下三種治療方法的不同之處。

　　得了甲亢(全稱(chēng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥)，不可避免的要面對(duì)三種治療方案的選擇，即抗甲狀腺藥物(ATD)，131碘和手術(shù)治療。那我們?cè)撛鯓舆x擇最適合自己的治療方案呢？

　　要回答這個(gè)問(wèn)題，我們首先要對(duì)甲亢有一些基礎(chǔ)的了解并對(duì)這三種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，做到心中有數(shù)，才能做出最佳選擇。

　　甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病，簡(jiǎn)稱(chēng)GD)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率為1%，其中80%以上是Graves病引起。女性發(fā)病率顯著高于男性。我們這里要討論的就是Graves病。

　　患者需要根據(jù)自身的意愿和醫(yī)生建議來(lái)選擇，無(wú)論選擇哪種治療方案，首先要能夠接受這種方案的缺點(diǎn)。

　　第一、三種治療方案的理論依據(jù)

　　抗甲狀腺藥物(ATD)的作用是通過(guò)藥物抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，從而減少體內(nèi)過(guò)量的甲狀腺激素，達(dá)到緩解和治愈甲亢的目的；131I治療則是通過(guò)具有放射性的131I被甲狀腺攝取后釋放出？射線(xiàn)，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。甲狀腺是合成和儲(chǔ)存甲狀腺激素的場(chǎng)所。甲狀腺組織被破壞后，甲狀腺激素的合成和分泌就會(huì)減少，從而達(dá)到治療目的；手術(shù)治療則是通過(guò)手術(shù)直接切除部分甲狀腺組織，剩余的甲狀腺分泌甲狀腺激素就會(huì)減少，可以達(dá)到治療甲亢等目的。

　　第二、三種治療方案各自的缺點(diǎn)

　　ATD治療的缺點(diǎn)：1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療療程較長(zhǎng)，一般需1.5-2年，部分可能會(huì)更長(zhǎng)。還有些患者（尤其是年青患者）對(duì)病情認(rèn)識(shí)不夠，依從性差，用藥不規(guī)律或擅自停藥，易造成病情反復(fù)，延長(zhǎng)治療時(shí)間。(所以選用ATD治療，一定得遵醫(yī)囑用藥，堅(jiān)持按時(shí)反復(fù)復(fù)診調(diào)整用藥！)2.部分患者服用抗甲亢藥會(huì)有一些藥物不良反應(yīng)，如皮疹皮膚瘙癢、脫發(fā)、肝功能損傷、粒細(xì)胞減少等，需要藥物減量甚至是停藥，嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可能危及生命。3.治愈停藥以后部分患者可能會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)50-60%。

　　131I治療的缺點(diǎn)：1.甲狀腺功能減退癥是131I治療難以避免的結(jié)果。甲減的發(fā)生率每年增加5%左右，10年達(dá)到40%-70%。且131I治療引起的甲減不可恢復(fù)，須終身服藥補(bǔ)充甲狀腺素；2.放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝131I后的7-10天；3.誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的甲亢重癥患者；4.加重活動(dòng)性甲亢突眼。

　　手術(shù)治療的缺點(diǎn)：1.手術(shù)切除甲狀腺組織過(guò)少會(huì)達(dá)不到治療效果，過(guò)多會(huì)引起永久性甲減，須終身服藥；2.手術(shù)本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)如手術(shù)損傷導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷。

　　第三、三種治療方案各自的優(yōu)點(diǎn)

　　ATD治療的優(yōu)點(diǎn)：1、ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療，療效確切，約半數(shù)甲亢患者經(jīng)ATD治療能夠停藥保持甲功正常。2、ATD治療不會(huì)引起永久性甲減(部分患者用藥過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)甲減，減少藥物劑量后甲功可以恢復(fù))。3、部分抗甲狀腺藥妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕婦。

　　131碘治療的優(yōu)點(diǎn)：1、甲亢已有60年的歷史，該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速，尚無(wú)致畸、致癌、副作用增加的報(bào)告。2、該法治療甲亢的治愈率達(dá)到85%以上，治愈率高。

　　手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)治療僅適用于少部分甲亢患者如甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；胸骨后甲狀腺腫；細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)懷疑惡變；ATD治療無(wú)效或者過(guò)敏的妊娠患者等。

　　總之，每種治療方案都有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，患者需要根據(jù)自身的特點(diǎn)來(lái)選擇，無(wú)論選擇哪種治療方案，首先要能夠接受這種方案的缺點(diǎn)。

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