6句話，掌握甲亢藥物的停藥時(shí)

　　如何把握抗甲狀腺藥物的停藥時(shí)機(jī)？什么時(shí)候停藥最好？

　　截至目前仍然沒有找到理想的停藥指標(biāo)，這是自ATD臨床使用后內(nèi)分泌領(lǐng)域一直在探索的研究課題。為此，我們特請(qǐng)教了301醫(yī)院內(nèi)分泌科的王先令教授，對(duì)于這個(gè)問題他的臨床經(jīng)驗(yàn)是如何呢？

　　專家：經(jīng)典的甲亢（Graves?。┑耐Ｋ幹刚?，大家一直很關(guān)注并且很糾結(jié)。停藥過早，會(huì)復(fù)發(fā)；繼續(xù)服藥，心里沒底。我自己的臨床經(jīng)驗(yàn)是，在下列情況下可以考慮停藥：

　　在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下，規(guī)律用藥療程達(dá)到1.5-2年。

　　最后半年的抗甲亢藥物劑量達(dá)到最小維持量，并且多次化驗(yàn)甲狀腺功能顯示控制良好。

　　甲狀腺腫大的情況不是很明顯。

　　化驗(yàn)促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平非常低。

　　無甲亢家族史。

　　無突眼。

　　符合上述條件越多，停藥的把握性越大。反之，還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服藥鞏固，以免過早停藥，導(dǎo)致前功盡棄，甲亢復(fù)發(fā)。

　　甲亢性低鉀麻痹：只知道補(bǔ)鉀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

　　低鉀血癥在臨床上相當(dāng)常見，而且病因非常復(fù)雜，我們不能僅僅滿足于通過補(bǔ)充氯化鉀而使血鉀恢復(fù)正常，而應(yīng)仔細(xì)詢問相關(guān)病史（包括影響血鉀的藥物使用情況）、詳細(xì)體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查查明低鉀血癥的病因，方能徹底根治低鉀血癥。

　　男性，30歲，因「發(fā)作性四肢不能動(dòng)彈10余天，再發(fā)3天」入院?；颊?0余日前因工作勞累后感覺四肢乏力，隨后四肢不能動(dòng)彈，休息后好轉(zhuǎn)，次日于本市某三級(jí)醫(yī)院就診，查血鉀為3.5mmol/L，未經(jīng)特殊治療自行好轉(zhuǎn)。1周前再次出現(xiàn)上述癥狀，查血鉀3.8mmol/L，未經(jīng)治療自行緩解。3天前飲酒后嘔吐，遂出現(xiàn)全身疲軟無力、四肢不能活動(dòng)，于我院急診查血鉀為2.3mmol/L，經(jīng)過口服和靜脈補(bǔ)充氯化鉀后，四肢恢復(fù)活動(dòng)，為進(jìn)一步明確低鉀病因收住入院。

　　入院后追問病史，患者自訴近3個(gè)月食欲明顯增加，且有心慌、怕熱和多汗。否認(rèn)高血壓病史和類似疾病家族史。

　　體格檢查：BP120/70mmHg，皮膚溫暖潮濕，無明顯突眼，額紋減少，雙側(cè)上眼瞼攣縮，甲狀腺Ⅱ度腫大。心率115次/分，律齊，無雜音。雙肺呼吸音清，無羅音。肝脾不大，雙下肢不腫。雙下肢肌力為Ⅴ級(jí)，雙側(cè)膝腱反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查見下表1；甲狀腺同位素檢查見甲狀腺對(duì)稱性增大，攝取功能增強(qiáng)（圖2）；攝碘率明顯增加和高峰提前（圖3）。

　　攝碘率明顯增加和高峰提前

　　患者為亞洲青年男性，以低鉀麻痹為首發(fā)臨床表現(xiàn)。追問病史有心慌、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性對(duì)稱腫大，心率明顯增快，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)T3、T4顯著升高，TSH明顯降低符合甲亢表現(xiàn)，TPOAb明顯增高提示為自身免疫性甲狀腺疾病，因此首先想到發(fā)作性低鉀麻痹與甲亢有關(guān)。

　　1甲亢性低鉀周期性麻痹到底是什么？

　　甲亢性低鉀周期性麻痹（TPP）是發(fā)生在某些甲亢患者，以發(fā)作性肌無力和低鉀血癥為特征、甲狀腺毒血癥解除后可自行緩解的離子通道疾病。TPP是周期性麻痹最常見的病因，尤其多見于亞洲和拉丁美洲年輕男性，該人群中青年男性甲亢患者約10%會(huì)發(fā)生低鉀周期性麻痹。

　　盡管甲亢女性多見，但TPP卻多見于男性，男女比例從17：1到70：1不等。其臨床發(fā)作特點(diǎn)與家族性低鉀周期性麻痹（FHPP）類似，表現(xiàn)為反復(fù)短暫發(fā)作的肌無力，重者可引起肌肉軟癱，近端肌肉比遠(yuǎn)端肌肉受累更嚴(yán)重，常常先累及下肢，然后發(fā)展至肩胛帶和上肢。與格林巴利綜合征、橫貫性脊髓炎和脊索急性壓迫導(dǎo)致的肌肉癱瘓相比，TPP極少影響呼吸肌，從不影響腸道和膀胱平滑肌功能。攝入富含碳水化合物的食物或甜點(diǎn)、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)常常是TPP發(fā)作的誘因，每次發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)至72小時(shí)，發(fā)作間歇期無任何癥狀。

　　2TPP與FHPP的區(qū)別有哪些？

　　與FHPP不同的是：

　?、侔l(fā)病年齡：TPP發(fā)病年齡20～40歲，F(xiàn)HPP一般在20歲以下發(fā)病；

　?、谛詣e和種族差異：TPP多見于亞洲和美洲印第安人，男性明顯多于女性，F(xiàn)HPP多見于高加索人，無性別差異；

　?、奂易迨罚篢PP有甲亢家族史，F(xiàn)HPP有低鉀麻痹家族史；

　?、芗卓翰∈罚篢PP僅發(fā)生在甲亢患者，當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)停止發(fā)作，F(xiàn)HPP沒有甲亢的臨床特征；

　?、?a target="_blank" href="http://m.coldnoir.com/yuer/beiyun/ysyc/" name="InnerLinkKeyWord">遺傳傾向：TPP多為散發(fā)性，F(xiàn)HPP屬常染色體顯性遺傳性離子通道疾病，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與骨骼肌上編碼二氫吡啶類敏感的電壓門控鈣離子通道α1亞單位的基因（dihydropyridine-sensitivevoltage-gatedCa2+channelα1-subunit，CACNA1S）（FHPPtypeⅠ）或者河豚毒敏感的電壓門控鈉離子通道α亞單位基因（tetrodotoxin-sensitivevoltage-gatedNa+channelα-subunit，SCN4A）（FHPPtypeⅡ）突變有關(guān)。

　　3TPP的發(fā)生機(jī)制

　　一般認(rèn)為，TPP的發(fā)生機(jī)制目前仍不太清楚，可能與細(xì)胞膜上的Na-K-ATP酶活性增加有關(guān)，Na-K-ATP酶基因的上游存在甲狀腺素反應(yīng)元件（TREs），甲狀腺素能通過轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后機(jī)制增加Na-K-ATP酶的活性。甲亢時(shí)β腎上腺能受體激活進(jìn)一步增加Na-K-ATP酶的活性，從而促進(jìn)鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，這也能解釋為什么臨床上應(yīng)用非選擇性β受體阻斷劑能部分緩解低鉀麻痹的發(fā)作。

　　此外，TPP患者與沒有TPP的甲亢患者相比，口服葡萄糖刺激的胰島素分泌更多，而胰島素能增加Na-K-ATP酶的活性，這可以解釋為什么富含碳水化合物的食物和甜點(diǎn)容易誘發(fā)低鉀麻痹的發(fā)作。骨骼肌運(yùn)動(dòng)時(shí)鉀離子從細(xì)胞流出，休息時(shí)鉀離子則進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，此可以解釋為什么低鉀麻痹發(fā)作僅發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后休息期間，而再次遠(yuǎn)動(dòng)時(shí)可終止發(fā)作。近來研究表明TPP也屬于離子通道疾病，與一個(gè)新的基因KCNJ18的突變有關(guān)，該基因編碼內(nèi)向整流型鉀離子通道kir2.6，該基因在骨骼肌上表達(dá)，其轉(zhuǎn)錄受甲狀腺激素的調(diào)節(jié)。

　　4TPP的治療

　　TPP的治療包括迅速糾正低鉀血癥和防治低鉀麻痹的再次發(fā)作。

　　低鉀發(fā)作時(shí)給予10%氯化鉀溶入到生理鹽水中以10mmol/小時(shí)的速度靜脈滴注（1g氯化鉀含12.5mmol鉀離子）或口服氯化鉀2g，每2小時(shí)1次，但要注意密切監(jiān)測血鉀，以防出現(xiàn)反彈性高鉀血癥。有研究表明，口服大劑量普萘洛爾（3～4mg/kg）亦可迅速終止低鉀發(fā)作。TPP的預(yù)防包括避免高碳水化合物、高鹽飲食，避免飲酒和過度勞累；口服普萘洛爾20～80mg，每8小時(shí)1次；選用抗甲狀腺藥物或放射性碘或手術(shù)控制甲亢，一旦甲狀腺功能恢復(fù)正常，TPP就能得到根治。

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