靜脈血栓栓塞癥是臨床常見并發(fā)癥，有導(dǎo)致肺栓塞的致命危險，本期我們請中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科護(hù)士長賈彥梅為大家介紹靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和護(hù)理。

一、概述

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病。

造成靜脈血栓的主要原因有血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)三種。脊髓損傷、骨科手術(shù)等臥床后會在上述高危因素作用下發(fā)生血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥是脊髓損傷患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥。脊髓損傷患者圍手術(shù)期臥床、肢體癱瘓是靜脈血栓高危因素。在未采取任何預(yù)防措施的情況下，脊髓損傷患者靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)81%，有文獻(xiàn)甚至報道發(fā)生率高達(dá)100%。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。深靜脈血栓形成之后，只有少部分血栓局限于發(fā)生部位或自行消失，大部分會擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干，可引起靜脈炎后綜合征、水腫、壓迫性潰瘍、深靜脈血栓復(fù)發(fā)甚至肺動脈栓塞，肺動脈栓塞引起心律失常、缺氧而迅速死亡。因此，應(yīng)充分重視靜脈血栓的風(fēng)險性。

左下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致的整個下肢腫脹

二、靜脈血栓栓塞癥的分型

靜脈血栓分為中央型、周圍型、混合型。

中央型：腘靜脈以上的深靜脈血栓。如髂股靜脈血栓形成等。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，神經(jīng)功能正常者深靜脈走向壓痛。此型極易發(fā)生血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅病人生命。

周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。此型會發(fā)生Homan征：神經(jīng)功能正常者足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛；脊髓損傷患者則疼痛缺乏。

混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。

血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓的主要原因

三、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

靜脈血栓的預(yù)防需要多學(xué)科綜合治療，按照血栓發(fā)生的程度可采取一般性預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防；三種預(yù)防措施可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。

一般性預(yù)防措施

（1）提高防治意識，對患者和陪護(hù)人員進(jìn)行宣教。

（2）手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷。

（3）正確使用止血帶。

（4）術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。

（5）圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。避免在下肢過多穿刺和輸液。

（6）臥床期間應(yīng)定時變化體位，抬高患側(cè)肢體，避免膝下墊枕及過度屈髖。

（7）臥床期間未固定的肢體和癱瘓肢體應(yīng)進(jìn)行主動或被動運(yùn)動，以改善血液循環(huán)。

機(jī)械性預(yù)防措施

（1）癱瘓肢體穿戴逐級加壓彈力襪。

（2）腓腸肌按摩，間歇充氣加壓泵，足底靜脈泵治療。

除了皮膚清潔處理之外，逐級加壓彈力襪需要全天候地穿戴

藥物性預(yù)防措施

脊髓損傷后急性期臥床期間多用低分子量肝素預(yù)防，一般可應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射。

血栓預(yù)防期間的注意事項

（1）機(jī)械性預(yù)防有以下疾病患者要注意：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫、下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴(yán)重畸形等慎用；使用間歇充氣加壓裝置及穿梯度壓力彈力襪預(yù)防血栓的患者不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）。

應(yīng)用間歇充氣加壓裝置可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓，但是如果已經(jīng)形成血栓就需要停用了

（2）藥物治療靜脈血栓應(yīng)注意：骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8小時，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防出血的風(fēng)險也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。

對施行全髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換的患者，藥物預(yù)防時間最少10-14天，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者建議延長至35天。

各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應(yīng)，應(yīng)用時需參照說明書。

低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。

椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12小時、后2-4小時，使用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥20-30小時后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18小時后才能取出硬膜外導(dǎo)管；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷（波立維）或阿司匹林的患者，術(shù)前7天停用氯吡格雷，術(shù)前5天停用阿司匹林，停藥期間禁忌應(yīng)用低分子肝素。

對于使用口服抗凝藥預(yù)防靜脈血栓的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥狀。

有骨筋膜間室綜合征、肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者禁用肝素和低分子肝素。

華法林具有致畸性，孕婦禁用。

四、靜脈血栓栓塞癥的輔助檢查

常用的輔助檢查：血漿D-二聚體、彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈成像、核磁共振靜脈成像、靜脈造影等。

五、靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理

（1）急性期絕對臥床10-14天，患肢抬高，高于心臟平面20-30cm。床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢防止栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。

（2）一般患肢只做為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入。盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度。

（3）嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

（4）避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

（5）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

（6）每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。

測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化

（7）預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

（8）下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。