首先，從膝關節(jié)正常生物力學方面來看，正常膝關節(jié)在站立位時，下肢負重力線通過“髖-膝-踝”線進行壓力的傳導，當膝關節(jié)在負重屈曲活動時脛骨平臺呈內旋，伸展時脛骨平臺呈外旋，而脛骨內側平臺旋轉移動小，壓力的傳導則轉移到較大的內側脛骨平臺上[6]。因此，1991年White等[7]首先提出“膝關節(jié)前內側骨關節(jié)炎”的診斷名稱，并認為在膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中易導致內側關節(jié)病變早于外側關節(jié)，進而出現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形，由于膝關節(jié)內翻畸形在下肢負重中其應力分布不均又進一步加重了骨關節(jié)炎的病變進展，形成惡性循環(huán)。目前對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病因尚未完全明確，但國際主流觀點認為膝關節(jié)軟骨面的退變，以及周圍軟組織張力下降是引起膝關節(jié)骨關節(jié)炎疼痛、內翻畸形及負重位X線片所示內側間室變窄的主要因素。張英澤教授等[8]針對膝關節(jié)內側間隙變窄的骨關節(jié)炎提出了膝關節(jié)“不均勻沉降理論”，該理論認為外側腓骨支撐導致疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降是繼發(fā)膝關節(jié)力線內移、膝內翻畸形的決定性因素。

 

腓骨近端截骨治療伴有內翻畸形的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的機理與膝關節(jié)“力矩再平衡”有關[9]。雖然腓骨在結構上不參與膝關節(jié)構成，但也承載了1/6的載荷傳導。脛骨內側平臺承受壓力占體重的2/3，再加上外側腓骨的支撐作用，且腓骨出現(xiàn)骨質疏松較晚或較輕，就會導致脛腓骨在人體衰老骨質疏松的過程中形成不均勻沉降[10]。由于髖、踝關節(jié)周圍有骨性阻擋，脊柱周圍有堅強韌帶肌肉包繞，負重點不會發(fā)生偏移，因此沉降均勻[11]。脛骨近端為松質骨區(qū)，且為主要負重區(qū)，發(fā)生不均勻沉降后，有效負重面積失衡，導致傾斜側的脛骨平臺內壓力負荷增加，出現(xiàn)骨小梁微小骨折而發(fā)生塌陷，進一步加重膝關節(jié)因應力傳導分布內移出現(xiàn)膝內翻畸形。當內翻＞6°時，絕大部分的人體重量將落在膝關節(jié)內側，導致膝關節(jié)不穩(wěn)定，進一步加重膝關節(jié)的退化增生[12]。楊延江等[13]提出了“弓弦理論”假說：其中骨性結構為弓，而外側的肌肉韌帶等軟組織為弦；在未行腓骨近端截骨時，腓骨頭與脛骨外側髁連接較緊密，間隙較小，此時弓與弦均較長，張力較低；而在截骨術后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠端牽拉，弓弦拉緊，形成以脛骨外側平臺為支點的一個杠桿結構，撬起股骨內髁，使內側平臺張力減低。從而將內移的應力向外側平臺分散，重新排列股骨下端的機械軸線，解除內側間隙狹窄引起的疼痛。由此可見外側腓骨的支撐在膝關節(jié)骨關節(jié)炎內側間隙狹窄的病程進展中起著至關重要的作用。腓骨近端截骨通過減小外側支撐，重新分布脛骨內外側平臺壓力，平衡周圍肌肉、關節(jié)囊、韌帶等軟組織張力，打破惡性循環(huán)，起到緩解或消除膝關節(jié)內側間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關節(jié)損害進一步加重及改善膝關節(jié)功能。

 

 

患者以膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎為主要臨床癥狀，膝關節(jié)有活動性疼痛或夜間痛，膝關節(jié)內側或前內側有指壓痛。下肢負重X線片檢查顯示膝關節(jié)內側間隙狹窄并存膝內翻畸形，此類患者可采用腓骨近端截骨手術治療。該術式同樣適用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎與踝關節(jié)骨關節(jié)炎同時罹患的患者。但對于以髕股關節(jié)炎癥狀為主且有外翻畸形的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，或因存在較多游離體的而有膝關節(jié)交鎖癥狀的患者，則不建議采用腓骨近端截骨手術治療[14]。

 

 

患者采取仰臥位，大腿根部常規(guī)上止血帶。局部麻醉后，首先確定腓骨頭，取腓骨頭下方6～10cm處，在偏向腓骨后方做一長約2～3cm的直切口。經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，截除長約2cm腓骨段和骨膜，骨蠟封閉斷端，操作時避免粗暴牽拉，術后復查下肢負重位片[14]，見圖1。

 

 

不同腓骨截骨的部位對下肢力線改善及治療效果存在一定影響，不僅要考慮小腿外側柱的穩(wěn)定性，又要充分利用比目魚肌、腓骨長肌等小腿肌群向下的牽張力。腓骨近端截骨方式多種多樣，多數(shù)文獻報道腓骨的上1/3截骨造成腓總神經損傷的可能性很高而不被提倡，且腓骨上1/3的切除會損害外側副韌帶及股二頭肌腱在腓骨近端的止點，而兩者均為維持膝關節(jié)外側穩(wěn)定性的重要結構，切除后會導致膝關節(jié)外側不穩(wěn)定[15-17]。腓骨中段截骨由于腓動靜脈從脛后動脈在距腓骨小頭遠端平均8.3cm（7.5～9cm）處沿腓骨干行走，故腓骨中1/3截骨較容易損傷腓動靜脈。也有人認為腓骨下1/3截骨骨不連率同樣相當高[18]。因此，楊延江等[12]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在腓骨頭下6cm處截骨術后效果優(yōu)于腓骨頸下截骨。

 

 

腓骨近端截骨常應用于因原發(fā)于腓骨的腫瘤或其他部位缺損重建，通常行腓骨近端的切除。作為非主要骨，腓骨移植已經廣泛應用于臨床[3]，并被證明腓骨截斷是安全的。在采用腓骨近端截骨治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎之前，脛骨高位截骨是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎并膝關節(jié)內翻畸形的主要手術方式。脛骨高位截骨術主要是從冠狀面上外移下肢負重力線，將發(fā)生傾斜的脛骨平臺負重面重新分布，由局部的點負重轉為面負重，為骨改建創(chuàng)造適宜的力學環(huán)境，并延緩了軟骨磨損，阻滯或延遲了病理進程[19]。雖然脛骨高位截骨術很早就廣泛應用于臨床治療膝內翻畸形，但同時也存在一些缺點，如該術式在術后固定時間長、發(fā)生關節(jié)僵硬機率大、創(chuàng)傷大、操作復雜、并發(fā)癥高、需二次手術取出內固定等。腓骨近端截骨進行部分切除腓骨，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、經濟負擔小、術后患者即可下地負重行走等優(yōu)點[20]。

 

 

目前國內外對于腓骨近端截骨治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行了多方面的研究，腓骨近端截骨后膝關節(jié)內側疼痛的減輕及膝關節(jié)內翻畸形部分糾正的療效逐漸被更多的學者認同，但其機理仍有待進一步研究。腓骨近端截骨除了有發(fā)生腓總神經損傷可能之外，有研究者通過直接測量，證實中立位時踝關節(jié)通過腓骨傳遞的重量為6.4%，當切除部分腓骨后，由于上脛腓關節(jié)的作用完全喪失，若腓骨近端截骨長度影響骨間膜完整性，外踝移動明顯，踝關節(jié)將不穩(wěn)定[21]。也有研究認為切取腓骨中上段對踝關節(jié)無明顯影響[22]。因此對腓骨近端截骨，與踝關節(jié)穩(wěn)定關系的研究，尚存在不同觀點。

 

腓骨截斷術雖不能達到完全矯正下肢力線，尤其不能達到外翻3°～5°的標準[20]，但腓骨近端截骨后，腓骨頭將附著于近端的肌肉拉力傳導至股骨外髁，利用杠桿作用對抗膝關節(jié)內翻畸形，縮小外側間隙，腓骨頭受牽拉向遠端發(fā)生移位越大，下肢內翻畸形糾正的越多，內側間室壓力減少越明顯，術后效果改善越顯著[23]。該手術切口小、操作簡單，術后近期疼痛緩解療效確切，能延緩膝關節(jié)功能的進一步喪失甚至避免人工膝關節(jié)置換手術所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費用及二期翻修等問題[24]。總之，單純腓骨近端截骨術是治療內側間室受累為主的膝關節(jié)骨關節(jié)炎有效手段，值得在臨床中推廣應用。