首先，從膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)方面來看，正常膝關(guān)節(jié)在站立位時，下肢負重力線通過“髖-膝-踝”線進行壓力的傳導(dǎo)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在負重屈曲活動時脛骨平臺呈內(nèi)旋，伸展時脛骨平臺呈外旋，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺旋轉(zhuǎn)移動小，壓力的傳導(dǎo)則轉(zhuǎn)移到較大的內(nèi)側(cè)脛骨平臺上[6]。因此，1991年White等[7]首先提出“膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎”的診斷名稱，并認為在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)病變早于外側(cè)關(guān)節(jié)，進而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形在下肢負重中其應(yīng)力分布不均又進一步加重了骨關(guān)節(jié)炎的病變進展，形成惡性循環(huán)。目前對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明確，但國際主流觀點認為膝關(guān)節(jié)軟骨面的退變，以及周圍軟組織張力下降是引起膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛、內(nèi)翻畸形及負重位X線片所示內(nèi)側(cè)間室變窄的主要因素。張英澤教授等[8]針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄的骨關(guān)節(jié)炎提出了膝關(guān)節(jié)“不均勻沉降理論”，該理論認為外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素。

 

腓骨近端截骨治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的機理與膝關(guān)節(jié)“力矩再平衡”有關(guān)[9]。雖然腓骨在結(jié)構(gòu)上不參與膝關(guān)節(jié)構(gòu)成，但也承載了1/6的載荷傳導(dǎo)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺承受壓力占體重的2/3，再加上外側(cè)腓骨的支撐作用，且腓骨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松較晚或較輕，就會導(dǎo)致脛腓骨在人體衰老骨質(zhì)疏松的過程中形成不均勻沉降[10]。由于髖、踝關(guān)節(jié)周圍有骨性阻擋，脊柱周圍有堅強韌帶肌肉包繞，負重點不會發(fā)生偏移，因此沉降均勻[11]。脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，且為主要負重區(qū)，發(fā)生不均勻沉降后，有效負重面積失衡，導(dǎo)致傾斜側(cè)的脛骨平臺內(nèi)壓力負荷增加，出現(xiàn)骨小梁微小骨折而發(fā)生塌陷，進一步加重膝關(guān)節(jié)因應(yīng)力傳導(dǎo)分布內(nèi)移出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。當(dāng)內(nèi)翻＞6°時，絕大部分的人體重量將落在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進一步加重膝關(guān)節(jié)的退化增生[12]。楊延江等[13]提出了“弓弦理論”假說：其中骨性結(jié)構(gòu)為弓，而外側(cè)的肌肉韌帶等軟組織為弦；在未行腓骨近端截骨時，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁連接較緊密，間隙較小，此時弓與弦均較長，張力較低；而在截骨術(shù)后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠端牽拉，弓弦拉緊，形成以脛骨外側(cè)平臺為支點的一個杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁，使內(nèi)側(cè)平臺張力減低。從而將內(nèi)移的應(yīng)力向外側(cè)平臺分散，重新排列股骨下端的機械軸線，解除內(nèi)側(cè)間隙狹窄引起的疼痛。由此可見外側(cè)腓骨的支撐在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間隙狹窄的病程進展中起著至關(guān)重要的作用。腓骨近端截骨通過減小外側(cè)支撐，重新分布脛骨內(nèi)外側(cè)平臺壓力，平衡周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織張力，打破惡性循環(huán)，起到緩解或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)損害進一步加重及改善膝關(guān)節(jié)功能。

 

 

患者以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀，膝關(guān)節(jié)有活動性疼痛或夜間痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)有指壓痛。下肢負重X線片檢查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄并存膝內(nèi)翻畸形，此類患者可采用腓骨近端截骨手術(shù)治療。該術(shù)式同樣適用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎同時罹患的患者。但對于以髕股關(guān)節(jié)炎癥狀為主且有外翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或因存在較多游離體的而有膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀的患者，則不建議采用腓骨近端截骨手術(shù)治療[14]。

 

 

患者采取仰臥位，大腿根部常規(guī)上止血帶。局部麻醉后，首先確定腓骨頭，取腓骨頭下方6～10cm處，在偏向腓骨后方做一長約2～3cm的直切口。經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，截除長約2cm腓骨段和骨膜，骨蠟封閉斷端，操作時避免粗暴牽拉，術(shù)后復(fù)查下肢負重位片[14]，見圖1。

 

 

不同腓骨截骨的部位對下肢力線改善及治療效果存在一定影響，不僅要考慮小腿外側(cè)柱的穩(wěn)定性，又要充分利用比目魚肌、腓骨長肌等小腿肌群向下的牽張力。腓骨近端截骨方式多種多樣，多數(shù)文獻報道腓骨的上1/3截骨造成腓總神經(jīng)損傷的可能性很高而不被提倡，且腓骨上1/3的切除會損害外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱在腓骨近端的止點，而兩者均為維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，切除后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[15-17]。腓骨中段截骨由于腓動靜脈從脛后動脈在距腓骨小頭遠端平均8.3cm（7.5～9cm）處沿腓骨干行走，故腓骨中1/3截骨較容易損傷腓動靜脈。也有人認為腓骨下1/3截骨骨不連率同樣相當(dāng)高[18]。因此，楊延江等[12]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在腓骨頭下6cm處截骨術(shù)后效果優(yōu)于腓骨頸下截骨。

 

 

腓骨近端截骨常應(yīng)用于因原發(fā)于腓骨的腫瘤或其他部位缺損重建，通常行腓骨近端的切除。作為非主要骨，腓骨移植已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[3]，并被證明腓骨截斷是安全的。在采用腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎之前，脛骨高位截骨是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的主要手術(shù)方式。脛骨高位截骨術(shù)主要是從冠狀面上外移下肢負重力線，將發(fā)生傾斜的脛骨平臺負重面重新分布，由局部的點負重轉(zhuǎn)為面負重，為骨改建創(chuàng)造適宜的力學(xué)環(huán)境，并延緩了軟骨磨損，阻滯或延遲了病理進程[19]。雖然脛骨高位截骨術(shù)很早就廣泛應(yīng)用于臨床治療膝內(nèi)翻畸形，但同時也存在一些缺點，如該術(shù)式在術(shù)后固定時間長、發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬機率大、創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥高、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等。腓骨近端截骨進行部分切除腓骨，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、經(jīng)濟負擔(dān)小、術(shù)后患者即可下地負重行走等優(yōu)點[20]。

 

 

目前國內(nèi)外對于腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進行了多方面的研究，腓骨近端截骨后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的減輕及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形部分糾正的療效逐漸被更多的學(xué)者認同，但其機理仍有待進一步研究。腓骨近端截骨除了有發(fā)生腓總神經(jīng)損傷可能之外，有研究者通過直接測量，證實中立位時踝關(guān)節(jié)通過腓骨傳遞的重量為6.4%，當(dāng)切除部分腓骨后，由于上脛腓關(guān)節(jié)的作用完全喪失，若腓骨近端截骨長度影響骨間膜完整性，外踝移動明顯，踝關(guān)節(jié)將不穩(wěn)定[21]。也有研究認為切取腓骨中上段對踝關(guān)節(jié)無明顯影響[22]。因此對腓骨近端截骨，與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定關(guān)系的研究，尚存在不同觀點。

 

腓骨截斷術(shù)雖不能達到完全矯正下肢力線，尤其不能達到外翻3°～5°的標(biāo)準(zhǔn)[20]，但腓骨近端截骨后，腓骨頭將附著于近端的肌肉拉力傳導(dǎo)至股骨外髁，利用杠桿作用對抗膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，縮小外側(cè)間隙，腓骨頭受牽拉向遠端發(fā)生移位越大，下肢內(nèi)翻畸形糾正的越多，內(nèi)側(cè)間室壓力減少越明顯，術(shù)后效果改善越顯著[23]。該手術(shù)切口小、操作簡單，術(shù)后近期疼痛緩解療效確切，能延緩膝關(guān)節(jié)功能的進一步喪失甚至避免人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費用及二期翻修等問題[24]?？傊?，單純腓骨近端截骨術(shù)是治療內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有效手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。