Ilizarov技術(shù)：小腿貼骨瘢痕性足踝畸形

　　在交通運(yùn)輸業(yè)和機(jī)械工業(yè)高速發(fā)展的今天，嚴(yán)重的小腿開放性損傷甚至毀損傷發(fā)生率居高不下，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是顯微外科和外固定技術(shù)的發(fā)展，一些嚴(yán)重的毀損傷患者得到了早期有效地保肢治療，大大地降低了截肢率。但嚴(yán)重的小腿軟組織毀損傷經(jīng)過反復(fù)的清創(chuàng)治療后，最終瘢痕愈合，因前內(nèi)側(cè)缺乏軟組織的覆蓋而形成不同程度的貼骨瘢痕，而小腿后側(cè)殘存的軟組織也會發(fā)生瘢痕攣縮而引起嚴(yán)重的足踝部畸形。這類患者由于畸形嚴(yán)重、僵硬、血運(yùn)差，有些甚至伴有感覺的障礙，應(yīng)用傳統(tǒng)的矯形手術(shù)難以進(jìn)行有效的治療，而且存在皮瓣壞死，甚至肢體壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。而Ilizarov技術(shù)是該類患者唯一安全有效的治療手段。

　　臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及X線特征

　　1．小腿大面積軟組織缺損，皮包骨且形成貼骨瘢痕。

　　2．踝足部畸形以馬蹄內(nèi)翻足多見，也可后遺足外翻等復(fù)合畸形。

　　3．踝足部畸形為僵硬性，關(guān)節(jié)活動度小，且多伴有爪形趾畸形。

　　4．X線片主要表現(xiàn)為踝足各關(guān)節(jié)的畸形改變，關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度的骨質(zhì)疏松。

　　足踝部畸形分析及功能障礙評估

　　小腿毀損傷后，如果患者脛前動脈和（或）脛后動脈僥幸保留，或者通過顯微外科技術(shù)得以修復(fù)，則為保肢創(chuàng)造了基本的條件。在目前的醫(yī)療條件和外科技術(shù)（如VSD技術(shù)、游離皮瓣技術(shù)）保障下，創(chuàng)面最終可以愈合。但由于肌肉的缺失，筋膜、皮膚等軟組織在修復(fù)過程中的瘢痕攣縮，逐漸出現(xiàn)僵硬性足踝畸形。由于足踝跖屈及內(nèi)翻的肌肉體積及力量遠(yuǎn)大于背伸和外翻肌肉力量，而且脛后神經(jīng)及其支配的屈趾、屈姆、脛后肌位置較深，不易完全損傷，而腓骨長短肌及足背伸肌群和支配它們的腓總神經(jīng)位置相對表淺，更容易受到損傷，故后期多出現(xiàn)僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形。如果是兒童患者，損傷波及骨骺，則后期會出現(xiàn)肢體短縮及發(fā)育性骨關(guān)節(jié)略畸形。如果腓骨下端骨骺及脛骨外側(cè)骨骺損傷，則會出現(xiàn)踝足的外翻畸形。

　　不管出現(xiàn)哪種足踝的畸形，均可不同程度地影響患者的行走功能，畸形嚴(yán)重者，負(fù)重區(qū)縮小，甚至僅為點(diǎn)狀負(fù)重，從而出現(xiàn)胼胝及疼痛，進(jìn)一步影響患者負(fù)重，影響步態(tài)，甚至只能扶拐行走。

　　外科治療原則與手術(shù)方法

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　　本病治療的最終目標(biāo)是恢復(fù)跖行足，最大限度地改善患者的行走功能和步態(tài)。但由于小腿貼骨瘢痕的存在，影響足踝部的血液循環(huán)，為足踝部的畸形矯正帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，如果處理不當(dāng)進(jìn)一步影響到本已脆弱的肢端血供，則有引起肢體缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以本病在治療原則上應(yīng)該以最小的手術(shù)創(chuàng)傷為術(shù)后動態(tài)矯形提供基礎(chǔ)，把風(fēng)險(xiǎn)較大的矯形治療過程放在術(shù)后，在嚴(yán)密的監(jiān)視下通過緩慢地牽拉進(jìn)行安全的矯形；如果有條件，可以先游離皮瓣修復(fù)替代部分踝部皮膚瘢痕組織，尤其是修復(fù)屈側(cè)的皮膚（圖10-2-3），可以降低Ilizarov牽拉矯形的阻力，縮短矯形時間，避免矯形后出現(xiàn)畸形反彈。

　　（二）手術(shù)方法

　　1．脛骨下段無畸形的馬蹄內(nèi)翻足內(nèi)踝后上縱切口3cm，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，Z形切斷延長，注意保護(hù)脛后神經(jīng)；然后用尖刀于不同平面切斷跟腱；最后足背外側(cè)距舟關(guān)節(jié)夕惻向跟骰關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向距下關(guān)節(jié)做弧形切口，顯露三關(guān)節(jié)，用骨刀鑿開三關(guān)節(jié)，并去除關(guān)節(jié)軟骨，對合截骨端，用三根2mm克氏針分別固定跟骰、距舟和距下關(guān)節(jié)，然后縫合切口。最后安裝Ilizarov外固定矯形器，安裝步驟參考本章第一節(jié)。

　　2．如果合并脛骨下端的骨性畸形，則在畸形平面做脛腓骨截骨。貼骨瘢痕部位切口及截骨技巧：在貼骨瘢痕部位切口有皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以盡量采用橫切口以減少截骨時對皮瓣的牽拉，切口時應(yīng)直接從皮膚切到骨面，然后用鋒利的骨刀將切口邊緣的皮膚連一層骨皮質(zhì)鑿下，術(shù)野暴露充分后，用電鉆鉆孔，骨刀截骨，操作要輕柔，減少對皮瓣的不良刺激。

　　外固定器安裝注意事項(xiàng)

　　1．脛骨穿全針應(yīng)用2mm克氏針拉張后固定，注意避免損傷脛前動脛前動脈，穿針時應(yīng)間歇進(jìn)針，避免皮膚灼傷。

　　2．穿螺紋半針時，最好在透視下進(jìn)行，避免過對側(cè)皮質(zhì)則皮質(zhì)太深，刺傷對側(cè)血管、神經(jīng)。

　　術(shù)后管理

　　1．術(shù)肢適度抬高，注意觀察患者肢端感覺、活動及血運(yùn)情況。

　　2．臥床期間鼓勵患者進(jìn)行主動及被動的活動，改善患肢循環(huán)。

　　3．術(shù)后第3～5天，根據(jù)手術(shù)情況，鼓勵患者下地，逐漸負(fù)重行走。

　　4．術(shù)后7～10天開始調(diào)整外固定器逐漸矯正畸形，根據(jù)需要調(diào)整外固定器構(gòu)型及更改調(diào)整方式。達(dá)到預(yù)期矯形效果后，根據(jù)需要對外固定進(jìn)行鎖定以利于骨斷端愈合，或更改成彈性構(gòu)型利于關(guān)節(jié)活動恢復(fù)。

　　5．畸形矯正及外固定攜帶期間，鼓勵患者在助行器的輔助下，鍛煉患肢負(fù)重行走。

　　并發(fā)癥防治

　　1．手術(shù)結(jié)束包扎之前，觀察畸形部位的皮膚緊張度及皮膚顏色，如果皮膚張力較大，發(fā)白，應(yīng)及時放松外固定器，恢復(fù)畸形直至皮膚紅潤為度，可避免術(shù)后皮瓣壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　2．畸形矯正過程中，注意觀察患者局部皮膚的緊張度、血運(yùn)及感覺，聆聽患者主觀的感受，避免因皮膚張力過大發(fā)生水皰，甚至皮膚壞死死等嚴(yán)重問題。

　　3．矯正畸形過程中應(yīng)定期拍片復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)有脫位趨勢，則及時調(diào)整關(guān)節(jié)鉸鏈位置，以預(yù)防踝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

　　4．保持針道清潔，預(yù)防感染。

　　拆除外固定器與輔具制作

　　1．畸形矯正結(jié)束后，維持外固定器牢固固定。

　　2．根據(jù)Ⅹ線片骨愈合情況確定外固定器的拆除時間。

　　3．拆除外固定器后，制作個體化矯形支具，維持矯形位置，保護(hù)患肢。外固定拆除后應(yīng)在支具保護(hù)下行走1～2個月。

　　典型病例

　　患者女，26歲，4歲時車禍傷致雙下肢損傷，右下肢大腿中段截肢，左小腿軟組織缺損后遺馬蹄內(nèi)翻足畸形。手術(shù)實(shí)施跟腱皮下松解，跖腱膜皮下松解，三關(guān)節(jié)截骨術(shù)，安裝Ilizarov外固定矯形器，術(shù)后45天，畸形矯正。