骨科基礎(chǔ)|肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的修復(fù)原則

2017-11-28 來(lái)源：骨今中外標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊。

　　骨科基礎(chǔ)|肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的修復(fù)原則

　　修復(fù)原則：由深到淺

　　在外側(cè)入路顯露下：

　　冠狀突→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭→外側(cè)韌帶復(fù)合體→伸肌總起點(diǎn)→內(nèi)側(cè)副韌帶(肘關(guān)節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時(shí))

　　冠狀突骨折的處理

　　有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路

　　位置較深，特別是從外側(cè)入路顯露時(shí)，故必須首先處理

　　根據(jù)骨折的大小及相應(yīng)損傷選擇固定方式

　　外側(cè)入路：

　　向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)切口可增加顯露

　　通過(guò)橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突

　　切除橈骨頭會(huì)明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折

　　內(nèi)側(cè)切口：

　　外側(cè)切口不足以顯露冠狀突時(shí)

　　可剝離或鈍性劈開屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復(fù)位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點(diǎn)。

　　固定：

　　若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定

　　若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊。

　　冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

　?、裥凸跔钔患?/p>

　　Ⅱ型≤50%冠狀突

　?、笮停?0%冠狀突

　　Ⅰ型冠狀突骨折（發(fā)生機(jī)制存在爭(zhēng)議）：

　　骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂

　　取出游離骨塊，5#不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，通過(guò)尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性?？p合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過(guò)深穿過(guò)肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)

　　Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折：

　?、笮凸钦劭赡芾奂皟?nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體

　　骨折塊大，可前后位固定：

　?、?gòu)墓钦蹓K逆行打入一根導(dǎo)針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入

　　②若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入，用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以使骨折塊間加壓，防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)撞擊冠狀窩。如骨折粉碎，無(wú)法采用螺釘內(nèi)固定，則運(yùn)用相同的前關(guān)節(jié)囊張力帶技術(shù)（同Ⅰ型冠狀突骨折），5#不吸收縫線優(yōu)于鋼絲。

　　橈骨頭骨折的處理

　　橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要

　　主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

　　橈骨頭骨折的修復(fù)與其他骨折的修復(fù)方式一樣

　　內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)

　　橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：

　?、裥?mdash;＜25%的邊緣骨折，無(wú)移位

　?、蛐?mdash;橈骨頭部分骨折，伴移位

　?、笮?mdash;橈骨頭全部骨折

　?、粜?mdash;橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位

　　橈骨頭骨折的處理

　　不推薦切除橈骨頭骨折塊，但≤25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時(shí)可切除

　　采用克氏針或螺釘內(nèi)固定

　　Herbert釘：

　　優(yōu)勢(shì)：直徑小、骨折塊間加壓

　　安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過(guò)橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來(lái)確定）

　　鉆孔縫線固定

　　若橈骨頸有骨折，可采用T型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)；若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者限制前臂旋轉(zhuǎn)-----要求解剖復(fù)位橈骨頸；若橈骨頸固定位置過(guò)低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)；若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見；注意保護(hù)靠近骨折處的骨間背神經(jīng)，保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離。在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應(yīng)放到骨表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷，橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)雜。有報(bào)道，計(jì)劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%~40%因未預(yù)計(jì)到的困難而改變修復(fù)方式，如橈骨頭置換。是否行橈骨頭置換由手術(shù)醫(yī)生能否恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)決定。

　　橈骨頭置換的指征：

　　橈骨頭骨折粉碎，難以復(fù)位（常常是關(guān)節(jié)軟骨面）同時(shí)累及橈骨頸的粉碎骨折

　　、骨質(zhì)疏松、橈骨頭已被切除

　　較早應(yīng)用的硅或橡膠假體：生物力學(xué)性能較差，長(zhǎng)期觀察有磨損現(xiàn)象

　　推薦使用金屬橈骨頭假體

　　多軸橈骨頭假體：恢復(fù)橈骨近端的三維穩(wěn)定、獨(dú)立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小

　　橈骨頭置換

　　嘗試復(fù)位以決定假體的高度，安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵

　　假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān)，低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭

　　拼湊骨折塊來(lái)估計(jì)假體的直徑，同時(shí)可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出

　　外側(cè)軟組織的修復(fù)

　　外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞：