薦讀：足踝外科近1年又有哪些新進展？

　　馬蹄內(nèi)翻足

　　Ponseti方法是治療先天性馬蹄足非常有效的方法，非先天性馬蹄足也可采用這種方法治療。Kowalczyk和Felus對Ponseti方法和傳統(tǒng)治療方法進行回顧性比較，得出Ponseti方法具有較好的臨床結(jié)果，并發(fā)癥少且無侵入性操作。

　　經(jīng)Ponseti法治療后的殘余內(nèi)翻畸形是否需要手術(shù)治療取決于臨床情況，最近的研究表明，影像資料對治療也有指導(dǎo)作用。Shabtai等人發(fā)現(xiàn)足部最大背屈側(cè)位片上的脛骨跟骨夾角增大、距骨跟骨夾角減小與功能預(yù)后評分低有關(guān)，且能預(yù)測是否行手術(shù)治療。

　　Ponseti法治療后，若患者足部背屈小于15度，則通常行跟腱切開術(shù)。Kang和Park對足部背屈角度和脛骨跟骨夾角作為預(yù)測跟腱切開手術(shù)的指標(biāo)進行對比，未行跟腱切開術(shù)但脛骨跟骨夾角小于80度的患者未發(fā)生復(fù)發(fā)，另外，即使足部背屈角度小于15度，脛骨跟骨夾角大于80度的患者更易復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為脛骨跟骨夾角比足部背屈角度更適合作為手術(shù)的預(yù)測指標(biāo)。

　　脛后肌腱功能障礙

　　脛后肌腱功能障礙第二階段治療一直是一個有爭議的課題。Houck等人在一項隨機試驗中對在家使用矯形器和拉伸運動有無益處進行研究，12周后兩組預(yù)后和后側(cè)深部筋膜室內(nèi)壓無明顯差異。

　　肌腱內(nèi)鏡是治療脛骨后肌腱功能障礙的新方法，Gianakos等人對12例行肌腱內(nèi)鏡治療的患者進行研究，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)前核磁共振表現(xiàn)進行比較。盡管有8例患者的內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)和核磁共振結(jié)果一致，但還有4例患者在內(nèi)鏡下的發(fā)現(xiàn)未在核磁共振中表現(xiàn)出來。內(nèi)鏡組2.5年隨訪時功能預(yù)后明顯提高。

　　Soukup等人對肥胖因素在脛后肌腱功能障礙二期治療臨床預(yù)后和影像平片中的影響進行回顧性研究，他們發(fā)現(xiàn)，盡管肥胖患者術(shù)前狀況不佳，但術(shù)后肥胖患者和正常體重患者的短期臨床預(yù)后和影像學(xué)平片無明顯差異。

　　足底筋膜炎

　　足底筋膜炎的保守治療有理療、運動伸展和注射激素。Celik等人對運動伸展和注射激素的患者進行對比，分析其功能預(yù)后評分。3周、6周、12周隨訪時注射激素組比運動伸展組的改善明顯，然而12周到1年隨訪時只有運動伸展組存在明顯改善。

　　難治性足底筋膜炎可以用足底筋膜松解的方式治療，據(jù)報道成功率達80%，但近期MacInnes等人發(fā)現(xiàn)10年隨訪時預(yù)后不良，且年輕人和術(shù)前激素治療過的患者效果差。

　　踝關(guān)節(jié)骨折和聯(lián)合韌帶損傷

　　不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折需行手術(shù)固定，盡管應(yīng)力位片是檢測孤立性骨折穩(wěn)定性的常用方法，但承重能力卻被認(rèn)為是穩(wěn)定性的預(yù)測因素。Chien等人的前瞻性研究表明孤立性腓骨骨折的患者若能在受傷時承重，那么穩(wěn)定性骨折的可能性高出3.6倍。盡管這些結(jié)果并不能減少影像片的需求，但它們的確可以輔助診斷。

　　靜脈血栓是下肢創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥，Zheng等人在一項回顧性研究中表明814例患者術(shù)后兩周分別給予低分子肝素和安慰劑，對比其血栓形成的發(fā)生幾率。低分子肝素組深靜脈血栓的形成率為0.98%，安慰劑組為2.01%，兩組無明顯差異。因此，作者認(rèn)為對足踝關(guān)節(jié)骨折的患者沒有常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成的必要性。

　　腓骨固定術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙增大是聯(lián)合韌帶固定的適應(yīng)癥，然而，由于擔(dān)心復(fù)位不佳，很多術(shù)者放棄了對聯(lián)合韌帶的固定。Cherney等人通過CT掃描對腓骨切跡形態(tài)和脛腓聯(lián)合復(fù)位不良之間的關(guān)系進行了研究，他們發(fā)現(xiàn)淺切跡對應(yīng)腓骨前方復(fù)位不良的幾率高，而旋轉(zhuǎn)不良的發(fā)生率低；深切跡則與較高的后方復(fù)位不良和旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)。作者建議術(shù)前應(yīng)行CT掃描輔助制定手術(shù)方案以避免復(fù)位不良。

　　過度的加壓也是下脛腓復(fù)位不良的原因之一。Haynes等人通過術(shù)后CT掃描分析下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況，并將之與術(shù)中關(guān)節(jié)周圍的復(fù)位力量相關(guān)聯(lián)。他們發(fā)現(xiàn)加壓不足組的平均復(fù)位力為88N，加壓適當(dāng)組的復(fù)位力為130N，過度加壓組的復(fù)位力為163N。由于不合理的復(fù)位力量會成為復(fù)位不良的原因，因此術(shù)者應(yīng)給予足夠重視。

　　跟骨骨折

　　跟骨骨折大多數(shù)情況下都會進行CT掃描，因為其結(jié)果可以診斷骨折類型、確定治療方案及手術(shù)計劃。Roll等人對三維重建是否能為術(shù)者提供更多幫助進行了分析，發(fā)現(xiàn)它能明顯提高對骨折類型的評估，特別是對于手術(shù)經(jīng)驗不足的術(shù)者和復(fù)雜性骨折。

　　踝關(guān)節(jié)鏡

　　近年來，踝關(guān)節(jié)鏡由于術(shù)后恢復(fù)快和能保持局部血供而越來越受到術(shù)者的青睞，血供對促進融合尤為重要。

　　VilayRico等人對成年人獲得性扁平足畸形和創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡融合進行比較，兩組術(shù)后AOFAS評分均提高，且骨不連和并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡融合術(shù)是一項安全有效的手術(shù)技術(shù)。

　　關(guān)節(jié)鏡也應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中，Kendal等人報道了一系列關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距骨骨壞死的患者，術(shù)后臨床和影像學(xué)融合率達100%，且最后隨訪時所有患者的疼痛均消失。

　　隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，精通技術(shù)逐漸成為一項重要的培訓(xùn)內(nèi)容，Martin等人的研究表明，4次15分鐘課時的踝關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)提高了術(shù)者的基本操作技巧、效率及解剖認(rèn)識。未來的研究將集中在如何改善培訓(xùn)和確定客觀參數(shù)，以提高技術(shù)技能和最大限度的提高安全性。

　　踝關(guān)節(jié)炎和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)

　　踝關(guān)節(jié)炎末期的手術(shù)方式包括踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。傳統(tǒng)來說，即使全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)能提高預(yù)后效果，由于成本低及對全踝關(guān)節(jié)置換后使用壽命的擔(dān)憂，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是首選方式。

　　Nwachukwu等人對踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療末期踝關(guān)節(jié)炎所需花費進行分析，當(dāng)將間接費用考慮在內(nèi)時，全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)更經(jīng)濟一些，尤其對于年輕人。隨著全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥越來越廣，不同人群和不同植入系統(tǒng)的預(yù)后數(shù)據(jù)變得尤為重要。

　　肥胖對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的不良影響已有文獻報導(dǎo)，但關(guān)于肥胖對踝關(guān)節(jié)置換術(shù)影響的研究最近才開始進行。Gross等人發(fā)現(xiàn)全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)對肥胖患者是一項相對安全的手術(shù)方式，因其與非肥胖患者相比術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有增加。而且肥胖患者術(shù)后功能和疼痛程度均可得到明顯改善。

　　另一項研究中，Schipper等人發(fā)現(xiàn)BMI≥30kg/m2的患者5年失敗率增高，骨關(guān)節(jié)炎患者與炎性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相比風(fēng)險最高。因此，在考慮患者需行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)還是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時，關(guān)節(jié)炎的病因是很重要的一個因素。

　　由于對內(nèi)植物在年輕人體內(nèi)的存留問題的擔(dān)憂，有學(xué)者對年齡如何影響預(yù)后進行了研究，Demetracopoulos等人對55歲以下、55-70歲及大于70歲的患者進行比較，分析其預(yù)后和修復(fù)率。3.5年隨訪時，盡管疼痛程度、再次手術(shù)幾率及修復(fù)率均無差異，但55歲以下的患者功能預(yù)后評分比大于70歲的患者好。

　　Lewis等人比較了第一代和第二代踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床和影像學(xué)預(yù)后情況，兩代系統(tǒng)均由應(yīng)用髓內(nèi)桿的固定假體組成，兩組患者在疼痛程度和功能上均有明顯改善。第二代系統(tǒng)在1年隨訪時預(yù)后稍強于第一代，且再次手術(shù)和移植失敗的幾率較低。