由于激素的日益廣泛使用，以及酗酒人群的不斷增加等因素，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（以下簡(jiǎn)稱股骨頭壞死）已成為骨科領(lǐng)域常見且難治性疾病，是眾多學(xué)者關(guān)注研究的熱點(diǎn)之一。保留自身髖關(guān)節(jié)被視為治療的主要目標(biāo)，但因其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，故此臨床上無法實(shí)現(xiàn)針對(duì)病因的治療[1]。

　　以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)的中醫(yī)藥療法，理念上具有優(yōu)勢(shì)，是我國(guó)的一大特色，也是股骨頭壞死患者最常見、最容易接受的治療方式。但中醫(yī)藥是如何治療股骨頭壞死的？實(shí)際療效如何？尚存在不少誤解與爭(zhēng)議。

　　1.中醫(yī)藥治療股骨頭壞死療效是確切的。由于中醫(yī)藥治療股骨頭壞死具有無創(chuàng)傷、無痛苦、副作用少、方法簡(jiǎn)單、失敗后不影響人工關(guān)節(jié)置換等優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)是最容易被患者接受的治療方法，也是應(yīng)用最普遍的方法，但對(duì)療效仍存在爭(zhēng)議，特別是不被多數(shù)西醫(yī)接受。已有相當(dāng)多的臨床研究表明[2-5]，中醫(yī)藥治療的療效是確切的，但由于研究本身的難度以及樣本量、研究方法、隨訪時(shí)間、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面仍存在不足，研究結(jié)論還難以令人信服；加之社會(huì)上也有些打著中醫(yī)藥旗號(hào)進(jìn)行欺騙的，客觀上給中醫(yī)藥治療股骨頭壞死蒙上了陰影。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥防治股骨頭壞死的作用是客觀存在的，也是可以被重復(fù)的，對(duì)其療效全盤否定或不切實(shí)際的拔高都是錯(cuò)誤的。本期陳衛(wèi)衡等[6]采用前瞻性研究方案，觀察健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的有效性及其特色;魏秋實(shí)等[7]回顧性分析了中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的臨床療效，是同類研究中質(zhì)量較高的研究報(bào)道，研究結(jié)論均肯定了中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的療效，不足之處是隨訪時(shí)間尚短。

　　2.中醫(yī)藥治療股骨頭壞死取得確切療效是有前提的。這個(gè)前提就是要在完善的診療體系之中應(yīng)用中醫(yī)藥，在診斷方法上不僅僅是望舌、切脈，而是將傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代影像檢查相結(jié)合，既要從整體上把握疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，又要加強(qiáng)對(duì)股骨頭壞死塌陷發(fā)生規(guī)律與塌陷本質(zhì)的全面正確認(rèn)識(shí)，為此我們提出“圍塌陷期”新概念[8]，有助于認(rèn)識(shí)“塌陷”這一關(guān)鍵病理改變。本期龐智暉等[9]將臨床和影像表現(xiàn)結(jié)合構(gòu)建微觀辨證論治體系，為股骨頭壞死辨證論治提供了新的思路。而中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，首選出現(xiàn)臨床癥狀（疼痛）前的MRI診斷階段;次選出現(xiàn)臨床癥狀（疼痛）前的CT診斷階段;再其次是已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀（疼痛），但未發(fā)生塌陷的塌陷前期階段（MRI出現(xiàn)骨髓水腫、CT出現(xiàn)軟骨下皮質(zhì)斷裂，但未形成臺(tái)階），壞死類型屬于JIC分型[10]A、B、C1型，或者已出現(xiàn)輕微塌陷（＜2mm）的B、C1型，但疼痛不嚴(yán)重、功能良好的患者。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)疼痛的患者，建議用輪椅代步或扶拐行走以減少股骨頭受力，直至疼痛完全消失。在治療上不僅僅是煎服湯藥，而是以活血化瘀為主要大法，配合祛痰化濕、補(bǔ)益肝腎等遣方用藥。選擇經(jīng)過實(shí)驗(yàn)、臨床研究，證實(shí)具有促進(jìn)壞死修復(fù)、促進(jìn)血管形成、改善血液循環(huán)的中藥復(fù)方，經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的中成藥[2-3]，在辨證、辨病準(zhǔn)確的前提下，需要守方守藥，長(zhǎng)期服用。我們的經(jīng)驗(yàn)是整個(gè)療程通常需要兩年左右。

　　3.中醫(yī)藥治療過程既要重視影像學(xué)方面的改變，更要重視臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化。我們的臨床研究表明，疼痛的發(fā)生與塌陷或頭內(nèi)不穩(wěn)定有關(guān)，軟骨退變與塌陷發(fā)生時(shí)間有關(guān)，跛行程度與疼痛或頭內(nèi)外失穩(wěn)程度有關(guān)，旋轉(zhuǎn)功能與頭臼匹配、軟骨穩(wěn)定程度相關(guān)，當(dāng)屈髖活動(dòng)明顯受限，通常提示股骨頭塌陷、軟骨退變、頭臼增生變形嚴(yán)重。因此開始治療時(shí)或隨訪中出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重、功能嚴(yán)重受限、跛行明顯往往提示病情的加重或中醫(yī)藥治療困難;相反，如果疼痛雖然已經(jīng)發(fā)生數(shù)月，但仍可以正常行走，功能基本正常，或者經(jīng)過中醫(yī)藥治療6~12周，疼痛明顯緩解，功能、步態(tài)基本恢復(fù)正常，提示適用于中醫(yī)藥治療。

　　4.中醫(yī)藥治療股骨頭壞死結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與方法，可以擴(kuò)大保髖適應(yīng)癥[11-12]。如配合打壓支撐植骨術(shù)可拓展用于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀(（疼痛），但未發(fā)生塌陷的塌陷前期（MRI出現(xiàn)骨髓水腫、CT出現(xiàn)軟骨下皮質(zhì)斷裂，但未形成臺(tái)階），壞死類型屬于JIC分型C2型患者[13]；帶血管蒂骨瓣移植術(shù)與打壓植骨術(shù)配合，也適用于已出現(xiàn)塌陷(＜4mm）的B、C1型患者[14]。本期杜斌等[15]回顧性分析微創(chuàng)死骨清除打壓植骨腓骨支撐治療早中期股骨頭壞死，臨床效果顯著，仍需進(jìn)一步隨訪，手術(shù)細(xì)節(jié)尚有提升空間。龐智暉等[16]基于三維重建和有限元定量分析，為確定個(gè)性化保髖手術(shù)指征和優(yōu)化保髖方案提供依據(jù)，但目前尚無法直接將有限元分析的實(shí)驗(yàn)成果運(yùn)用于臨床保髖治療。

　　5.中醫(yī)藥治療的潛在優(yōu)勢(shì)在于預(yù)防激素性股骨頭壞死。臨床研究已初步顯示補(bǔ)腎健骨法可有效預(yù)防激素性股骨頭壞死發(fā)生[17-18]。對(duì)長(zhǎng)期大劑量使用激素人群，有條件者可早期辨證使用活血化瘀、補(bǔ)腎健骨、祛痰化濕等中藥?kù)钚胺稣?，?biāo)本兼治，將有可能防止股骨頭壞死的發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是中藥需使用至激素停藥后6個(gè)月左右，MRI復(fù)查未出現(xiàn)壞死方可停用中藥。

　　6.科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的療效。

　　原則：臨床評(píng)價(jià)與影像學(xué)評(píng)價(jià)必須兼顧，不可偏廢。臨床評(píng)價(jià)以疼痛緩解、功能改善為主。影像評(píng)價(jià)以X線片為主，結(jié)合MRI、CT檢查，內(nèi)容包括：

　　(1)頭內(nèi)穩(wěn)定（說明壞死修復(fù)程度，標(biāo)準(zhǔn):X線片壞死區(qū)密度均勻增高，MRI沒有骨髓水腫或程度不超過1級(jí)，CT沒有負(fù)重區(qū)大范圍軟骨下斷裂）；

　　(2)關(guān)節(jié)穩(wěn)定（關(guān)節(jié)沒有半脫位，說明塌陷沒有對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成重要影響，標(biāo)準(zhǔn):正位、蛙位片頭臼同心，相差小于2mm);

　　(3)頭臼匹配(確保頭臼均勻受力、延緩塌陷后軟骨退變速度，標(biāo)準(zhǔn):股骨頭輕度塌陷但非馬鞍狀改變);

　　(4)關(guān)節(jié)間隙均勻并大致正常（反映關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)，預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效）。

　　中醫(yī)藥治療的著眼點(diǎn)是壞死的修復(fù)，體現(xiàn)在疼痛的緩解、關(guān)節(jié)功能的改善。允許有一定程度的塌陷，但不影響關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性與頭臼匹配，因?yàn)樵趬乃莱浞中迯?fù)的基礎(chǔ)上，人體對(duì)輕微的關(guān)節(jié)形變具有一定的適應(yīng)能力[19]。

　　7.中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的局限性。主要有療程漫長(zhǎng)，特別是對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)疼痛、或已經(jīng)塌陷的患者，限制負(fù)重的方式、時(shí)間與工作、生活有矛盾，患者依從比較困難;其次對(duì)于已經(jīng)塌陷的患者單純用中醫(yī)藥治療，由于不能糾正塌陷，要求達(dá)到?jīng)]有任何臨床癥狀的完全康復(fù)是不可能的，因此對(duì)于那些對(duì)生活質(zhì)量有很高要求的患者仍不能完全滿足。另外，對(duì)于療效的確切機(jī)理仍不十分清楚，某種程度也影響了學(xué)術(shù)界對(duì)中醫(yī)藥治療的普遍認(rèn)同。

　　綜上可知，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是全身疾病的局部表現(xiàn)，從整體觀念、辨證施治角度來說，中醫(yī)藥治療在理念上具有優(yōu)勢(shì)，也是我國(guó)的一大特色；中醫(yī)藥促進(jìn)壞死修復(fù)、緩解臨床癥狀的效果是確切的、可重復(fù)的，但機(jī)理是復(fù)雜的，同時(shí)必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證。中醫(yī)藥治療貴在早期，早至出現(xiàn)臨床癥狀前，一旦出現(xiàn)疼痛，首先要評(píng)估塌陷風(fēng)險(xiǎn)與塌陷類型，而不是不加選擇盲目應(yīng)用中醫(yī)藥。中醫(yī)藥對(duì)于股骨頭壞死更好的前景有可能是對(duì)于激素性股骨頭壞死的預(yù)防，因此有必要對(duì)此作進(jìn)一步深入研究。