重度脊柱畸形存在多平面失平衡，畸形嚴重且僵硬，臨床治療十分困難。1922年，MacLennan首次提出頂椎切除可以用于治療僵硬型脊柱側凸畸形，這是全脊椎截骨術（VCR）的理論雛形。1979年，Leatherman等首次報告前后路聯(lián)合椎體切除矯正嚴重脊柱多平面畸形，Bradford等于1997年報告了該術式治療僵硬性冠狀面失衡的臨床療效。2002年起，Suk等系統(tǒng)性地報道了一期后路VCR技術治療重度脊柱側凸和后凸畸形，并將該術式標準化。

　　近年來，后路VCR技術已在國內(nèi)外廣泛應用于嚴重脊柱側后凸畸形的外科矯形。VCR技術的核心操作是后路對單個或多個椎體及其上下相鄰椎間盤的完整切除，通過單次手術即可獲得較高的側凸和后凸矯正率，并且對術前有脊髓壓迫癥狀的患者在截骨矯形的同時可行脊髓充分減壓，因此VCR技術獲得了極大的推崇，甚至被認為是重度脊柱畸形的終結者。筆者通過復習國內(nèi)外相關文獻報道，并總結臨床應用VCR技術的經(jīng)驗體會，對VCR技術在重度脊柱畸形矯正中的應用價值進行再認識、再思考，旨在為VCR技術的應用和推廣提供借鑒。

　　追求局部Cobb角矯正的同時更應重視整體平衡的重建

　　重度脊柱畸形不僅存在局部的側凸或后凸畸形，往往合并冠狀面或矢狀面上的整體失衡，因此，在外科干預糾正局部畸形的同時，還應重視整體平衡的重建。然而，目前存在一種錯誤傾向，即更多關注局部畸形的矯正率，追求或攀比單節(jié)段或多節(jié)段VCR對Cobb角的最大矯正度，而忽視了整體平衡的重要性，造成部分患者術后盡管局部畸形明顯改善，但矢狀面和冠狀面上發(fā)生整體失代償，給患者帶來較大的生活不便和痛苦，部分患者甚至需要再次手術翻修。在矢狀面上，過度的局部矯正常導致矢狀面失平衡或固定區(qū)近端或遠端交界區(qū)的失敗，如近端交界性后凸（PJK）的發(fā)生。

　　在冠狀面上，由于對術前冠狀面平衡認識的不足，VCR術后發(fā)生即刻的冠狀面失代償并不少見。我們曾對脊柱畸形患者術前的冠狀面平衡進行分型，用以指導截骨矯形術式的選擇和冠狀面平衡的重建。我們認為對于術前C7鉛垂線偏向主彎凸側且和骶骨正中線距離>75px的患者，在行頂椎區(qū)VCR的同時，要警惕過度矯形可能導致術后冠狀面上軀干向主彎凸側傾斜加重，出現(xiàn)Take-off現(xiàn)象。為了預防此并發(fā)癥，常需要先在頂椎的遠端凹側行截骨松解，通過凹側遠端加壓的方式首先恢復軀干平衡，再決定頂椎區(qū)截骨矯形的程度。

　　嚴格把握VCR的手術適應證

　　盡管VCR技術具有單次手術且矯正率高的優(yōu)點，但其存在手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，且對術者的操作技巧要求很高，因此應嚴格限制其手術適應證。筆者認為VCR技術的最佳適應證為僵硬型角狀側后凸畸形，而在病因學上主要為先天性和神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側后凸，且側凸與后凸的頂椎為同一節(jié)段。近年來，部分學者將VCR技術應用到嚴重青少年特發(fā)性脊柱側凸（AIS）的后路矯形手術中。但是AIS患者的胸椎矢狀面形態(tài)多為前凸型，且側凸為節(jié)段范圍較長的弧形彎曲，而非角狀畸形，因此VCR技術并不是AIS的最佳選擇。將VCR適應證擴大到特發(fā)性脊柱側凸所付出的代價往往遠高于獲得的受益。對于嚴重僵硬型特發(fā)性脊柱側凸患者，可以通過增加置入物密度、使用Halo牽引技術、術中廣泛軟組織松解和頂椎區(qū)脊柱后份截骨（PCO）、一期后路松解置釘牽引+二期置棒矯形等可供選擇的治療策略，不僅可以獲得與VCR矯形類似的矯形效果，且手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。

　　加強對VCR手術并發(fā)癥的認識

　　與VCR技術相關的并發(fā)癥并不少見，其中術中并發(fā)癥主要包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和大出血，而遠期并發(fā)癥主要為內(nèi)固定失敗等。VCR手術的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥通常發(fā)生在截骨或者矯形過程中，包括對神經(jīng)根的刺激、脊髓皺縮過多以及術中血容量灌注不足，都會造成一過性神經(jīng)損傷，甚至是不可逆的脊髓損傷如癱瘓。Lenke等報道的35例VCR手術患者中，2例出現(xiàn)一過性麻痹，另有7例在術中出現(xiàn)運動誘發(fā)電位信號異常。最近，由國際脊柱側凸研究學會（SRS）與AO國際脊柱學會發(fā)起了一項由全球15家脊柱中心參加的名為Scoli-Risk的多中心前瞻性大樣本研究，北美5家醫(yī)院參照Scoli-Risk的入選標準對其132例行三柱截骨的病例進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)三柱截骨術后神經(jīng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為9.9%，其中VCR術后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達15.8%。

　　文獻報道VCR術后內(nèi)固定失敗率為4.5%~6.8%。VCR術后內(nèi)固定失敗主要包括斷釘或斷棒等，其中內(nèi)固定棒斷裂可造成矯正丟失，需要進行手術翻修。Smith等發(fā)現(xiàn)脊柱手術后植骨融合尚未堅固時，內(nèi)置物的載荷穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生內(nèi)固定棒斷裂。筆者分析了我院行VCR矯形術的病例，結果顯示術后斷棒多發(fā)生在術后2年內(nèi)，斷棒水平多與截骨椎水平一致。我們認為前柱缺損、鈦網(wǎng)下沉、植骨吸收、殘留后凸畸形以及術后外傷等都是造成VCR術后斷棒的危險因素。由于截骨水平內(nèi)固定棒所承受的應力負荷最大，因此相對于其他位置更容易發(fā)生斷裂。為了減少VCR術后斷棒的發(fā)生，在尋求截骨區(qū)充分植骨融合的同時，圍截骨區(qū)使用衛(wèi)星棒固定也是一個值得推薦的方法。

　　綜上所述，VCR技術能有效松解僵硬的脊柱，具有其他矯形技術無法比擬的高矯正率的優(yōu)點。但其作為一種復雜的三柱截骨矯形術，需要術者具有嫻熟的手術技巧；此外，手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺陷也不容忽視。因此，在臨床的實際應用中，應嚴格掌握手術適應證，并加強對手術并發(fā)癥的認識，在追求局部Cobb角矯正的同時，更應重視整體平衡的重建。