1.首先看一個(gè)病例

患兒男，1月，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生史無(wú)異常，生后母乳喂養(yǎng)。生后14天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀水樣便，病初僅可見(jiàn)血絲，后逐漸加重，可見(jiàn)血水，有時(shí)為鮮血便，偶可見(jiàn)血塊，每日6～7次，量不等。

病初發(fā)熱2天，最高37.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)，處理后可將至正常?；純簾o(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)鼻出血，無(wú)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、血腫，無(wú)肉眼血尿。曾當(dāng)?shù)鼐驮\，口服「雙歧桿菌四聯(lián)活菌、蒙脫石散、頭孢丙烯干混懸劑」等藥物治療無(wú)效，腹瀉漸加重，血便次數(shù)較前增多，吃奶可，哭鬧多，夜間睡眠差，尿量略有減少，半月來(lái)體重增長(zhǎng)不滿意。為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以「小兒腹瀉病、消化道出血」收入院。

患兒入院后排血便情況漸加重，表現(xiàn)血水便或鮮紅色血便，排便時(shí)無(wú)明顯痛苦表情，予以持續(xù)禁食、補(bǔ)液治療。

查體：T36.7℃，體重5.00kg，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呼吸平穩(wěn)。周身無(wú)明顯皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟平軟。口唇紅潤(rùn)，咽部充血。三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音。心率130次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝右肋下2.0cm，質(zhì)稍韌，脾肋下5cm可及，無(wú)壓痛反應(yīng)。肌張力可。肢端溫暖。

輔助檢查如下：

血常規(guī)WBC43.5×10*9/L，RBC3.54×10*12/L，HGB110g/L，PLT53×10*9/L，HCT34.3，CRP11mg/L，白細(xì)胞明顯增多，分類如下：中幼粒7%，晚幼粒6%，桿狀核4%，分葉核25%，淋巴細(xì)胞22%，單核細(xì)胞21%，嗜酸13%，部分中性粒細(xì)胞胞漿顆粒增大，偶見(jiàn)原始細(xì)胞及異淋；血小板減少；可見(jiàn)嗜多色紅細(xì)胞，偶見(jiàn)淚滴紅；計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，可見(jiàn)2個(gè)有核紅細(xì)胞；

糞便常規(guī)及隱血：稀便、黃色帶血絲，紅細(xì)胞2+，白細(xì)胞2+，隱血陽(yáng)性；

優(yōu)生優(yōu)育五項(xiàng)均陰性；

免疫球蛋白E15.8IU/mL，略增高；

總淋巴細(xì)胞亞群：未見(jiàn)明顯異常；免疫球蛋白定量測(cè)定(IgG.IGA.IGM)：免疫球蛋白G3.64g/L，略低于該年齡段正常值

骨髓穿刺結(jié)果：骨髓及外周血中均以粒細(xì)胞增殖為主，嗜酸性細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增高，巨核細(xì)胞產(chǎn)板不良，伴部分形態(tài)發(fā)育異常，血小板少見(jiàn)；骨髓增殖性疾??？大便沙門菌、志賀菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏試驗(yàn)：未檢到沙門及志賀菌屬；血小板抗體：陰性。

2.診斷思路是什么？

（1）該患兒的特點(diǎn)

①男性小嬰兒；②腹瀉起病，伴有便血；③查體：肝脾腫大，余異常；④輔助檢查提示白細(xì)胞高、血小板減少，嗜酸粒細(xì)胞增高，IgE高，CRP高；骨髓象無(wú)明確提示，疑診慢?；騄MML。

（2）可能的診斷

急性腸炎：患兒腹瀉便血，白細(xì)胞、CRP高，較為支持，但是患兒給予光譜抗菌藥物抗感染治療后，腹瀉便血無(wú)好轉(zhuǎn)。大便培養(yǎng)物無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。不支持診斷。

蛋白質(zhì)過(guò)敏：患者有腹瀉、血便，白細(xì)胞高、嗜酸粒細(xì)胞增高，IgE高，CRP高；抗感染治療效果不明顯，均高度支持蛋白質(zhì)過(guò)敏或不耐受，故患兒入院后給予氨基酸奶粉喂養(yǎng)。

消化道畸形：患兒為小嬰兒，消化出血明顯，量較多，不能排除消化道畸形情況，但家屬拒絕做腸鏡檢查，無(wú)法明確診斷。

慢性粒細(xì)胞白血?。夯純河懈纹⒛[大，白細(xì)胞高，支持診斷，但是該患兒血小板有減少，查BCR/ABL190.210均陰性，骨髓染色體正常，不支持。

幼年型粒-單核細(xì)胞白血?。↗MML）：該患兒外周血白細(xì)胞高，血小板減少，肝脾腫大，可考慮；但是該患兒外周血單核細(xì)胞比例正常，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，染色體未見(jiàn)異常，相關(guān)基因檢查陰性，診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合。

且以上慢性粒細(xì)胞白血病及JMML均不能解釋患兒反復(fù)消化道出血癥狀，患兒住院期間血小板保存在30～50，一般不會(huì)發(fā)生自發(fā)性嚴(yán)重消化道出血。

附：國(guó)際JMML小組修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

（3）最終診斷明確

回顧關(guān)鍵詞：腹瀉、便血、血小板減少、男性小嬰兒，病因是否為WAS?

完善患兒及父母疾病相關(guān)基因分析，結(jié)果回報(bào)如下：

X染色體編碼區(qū)第397號(hào)核苷酸由鳥(niǎo)嘌呤變異為腺嘌呤，導(dǎo)致第133號(hào)氨基酸由谷氨酸變異為賴氨酸，為錯(cuò)義突變。該變異不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，在人群中發(fā)生頻率極低。

查閱HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與Wiskott-Aldrichsyndrome相關(guān)。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，受檢人之母該位點(diǎn)雜合變異。結(jié)合受檢者的病史、臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合分析，該患兒可診斷為Wiskott-Aldrichsyndrome（WAS）。

3.什么是濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征？

濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征又名Wiskott-Aldrich綜合征（WAS）[2]：

是一種X-連鎖的原發(fā)性免疫缺陷??；

以免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征為典型臨床表現(xiàn)；

不典型者可主要表現(xiàn)為血小板減少，而無(wú)明顯免疫缺陷表現(xiàn)，此時(shí)需與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別；

血液系統(tǒng)表現(xiàn)常較突出，生后即可發(fā)生出血傾向，包括紫癜、黑便、血尿等，血小板明顯減少，血小板體積變小。

該患兒基因結(jié)果出來(lái)后，患兒母親補(bǔ)充患兒有1個(gè)舅舅1歲左右反復(fù)出血，治療無(wú)效死亡，具體診斷不詳。該患兒病初濕疹表現(xiàn)并不明顯，而表現(xiàn)為消化道出血，考慮和蛋白質(zhì)不耐受有關(guān)，隨診過(guò)程中患兒出現(xiàn)明顯的異位性濕疹，且較為嚴(yán)重。

該患兒母親為異?；驍y帶者，根據(jù)男性嬰兒的反復(fù)感染、濕疹、血小板減少、IgE增加、IgM減少，典型的WAS基因缺陷，可疑陽(yáng)性家族史，診斷WAS診斷明確。PLT體積小特別有助于對(duì)WAS患兒的診斷，但是該患兒血小板體積始終未提示有減小，可能和機(jī)器檢測(cè)過(guò)程中因血小板聚集而影響對(duì)血小板體積的判斷，今后遇此類患者應(yīng)注意行血小板體積鏡檢。

治療應(yīng)控制感染、丙種球蛋白免疫支持、積極行干細(xì)胞移植前準(zhǔn)備等。