兒科昏迷診斷思路

2018-01-31 來(lái)源：兒童醫(yī)學(xué) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：中昏迷：是指對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

昏迷的分度

首先判斷有無(wú)意識(shí)障礙

（1）嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

（2）意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。

（3）昏睡：是接近人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

再判斷昏迷程度

（1）淺昏迷：是指意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激物反應(yīng)，但對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應(yīng)或痛苦表情，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽、咳嗽反射等可存在。

（2）中昏迷：是指對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

（3）深昏迷：是指全身肌肉松弛，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。

昏迷分期

臨床上，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷頗為困難，美國(guó)耶魯大學(xué)制定的小兒昏迷分期標(biāo)準(zhǔn)（4期）對(duì)評(píng)定患兒昏迷程度更為簡(jiǎn)便實(shí)用。

①I期：輕刺激時(shí)自發(fā)運(yùn)動(dòng)增多，但對(duì)簡(jiǎn)單命令無(wú)任何發(fā)言；

②II期對(duì)疼痛刺激有躲縮動(dòng)作，雖不能喚醒，但有自發(fā)動(dòng)作；

③III期：自發(fā)性或劇痛時(shí)出現(xiàn)去大腦（伸展）姿勢(shì)，對(duì)光反射仍然可保持；

④IV期：四肢松軟，對(duì)疼痛刺激物反應(yīng)，無(wú)深腱反射及瞳孔對(duì)光反射，無(wú)自主呼吸。

昏迷評(píng)分

國(guó)內(nèi)兒科臨床常根據(jù)改良的Glasgow昏迷評(píng)分法分度，正常15分，13-14分為輕度昏迷，9-12分為中度昏迷，<8分為重度昏迷，低于3分為腦死亡。

昏迷綜合判斷

昏迷的病因診斷與鑒別診斷有賴于充分的病史詢問(wèn)、詳細(xì)的體格檢查及結(jié)合準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)檢查綜合分析與判斷。通常根據(jù)昏迷患兒病史、伴發(fā)癥狀、體征等可作出昏迷程度的評(píng)定和原發(fā)病診斷，然后根據(jù)意識(shí)障礙功能定位生理解剖知識(shí)按照定位診斷步驟，綜合分析可以觀察到的體征來(lái)確定昏迷患兒的病灶所在，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷可明確。

病史詢問(wèn)

詳細(xì)詢問(wèn)患兒家屬現(xiàn)病史非常重要，常包括①昏迷起始及被發(fā)現(xiàn)；②昏迷的現(xiàn)場(chǎng)所見(jiàn)；③昏迷發(fā)生年齡與季節(jié)；④既往史（有無(wú)癲癇及其他慢性病或目前正在治療的其他疾?。?；⑤有無(wú)藥物過(guò)敏史或中毒（藥物品種、劑量及誤服等）⑥有無(wú)顱腦外傷。

伴隨癥狀和體征

應(yīng)注意體溫（低體溫、超低體溫或發(fā)熱）、呼吸形式、脈搏（快慢、節(jié)律、強(qiáng)弱等）、皮膚（注意蒼白、發(fā)紺、黃疸、出血點(diǎn)、瘀斑、皮疹、外傷等）、血壓、瞳孔（大小、形式及對(duì)光反射）、眼底改變等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)病史、體查提供的線索，進(jìn)行必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)、CRP、PCT、腦脊液檢查、血?dú)夥治觥?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/' target='_blank'>血糖、血氨、電解質(zhì)、尿素氮、肝功能、凝血功能、串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜檢查血、尿代謝產(chǎn)物、心臟彩超、腦電圖、頭顱CT、MRI、腦血管造影等。