無所適從的疼痛，如何辨別痛從何來？

　　慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）是指盆腔、前腹壁（臍周或臍下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù)6個月以上，常引起功能障礙或需要藥物或手術治療。人世間有百媚千紅，每一個人都是獨一無二的一種，盆腔痛也是如此，慢性盆腔痛發(fā)病隱匿、病因復雜，如果你在門診遇到一個慢性盆腔痛的病人，相信我們醫(yī)生的心情和病人是一樣的，一個頭變成八個大。

　　一、慢性盆腔痛的原因有哪些？

　　生殖系統(tǒng)；

　　泌尿系統(tǒng)；

　　消化系統(tǒng)；

　　肌肉骨骼系統(tǒng)；

　　神經(jīng)或心理疾患。

　　二、生殖系統(tǒng)（婦科）原因

　　子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎（盆腔炎性疾病后遺癥）、盆腔粘連、盆腔淤血綜合征、肌腺癥、肌瘤、卵巢殘留綜合征、腫瘤、輸卵管脫垂（子宮切除術后）、結核性輸卵管炎、良性囊性間皮瘤、卵巢囊腫（術后盆腔假囊）。

　　三、問病史

　　疼痛的特征，包括首次出現(xiàn)、部位、強度、性質(zhì)、持續(xù)時間、時間模式、誘發(fā)因素和緩解因素，與月經(jīng)、排尿排便的關系以及疼痛放射情況。

　　有無任何接受治療、物質(zhì)依賴、性虐待、身體虐待。

　　對日常生活的影響如何？

　　四、讓你無所適從的疼痛，如何辨別痛從何來？

　　內(nèi)臟痛的特點：屬于慢痛（緩慢、持久、定位不準確、對刺激分辨力差）；對切割、燒灼等刺激不敏感，但對牽拉、缺血、痙攣等刺激敏感；常伴有內(nèi)臟-軀體牽涉痛。

　　軀體痛：通常能夠準確地描述具體位置。

　　周期性的盆腔痛：往往是子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病。

　　痛經(jīng)：子宮內(nèi)膜異位癥。

　　圍產(chǎn)期盆腔痛綜合征：妊娠期出現(xiàn)或產(chǎn)后立即出現(xiàn)的。

　　久站或性交后下腹痛或低位腰痛，仰臥位后緩解可能和盆腔淤血綜合征有關。

　　疼痛首次出現(xiàn)在月經(jīng)初潮前：不太可能是婦科病因。

　　有一些證據(jù)表明致密的粘連會限制內(nèi)臟器官的活動從而導致內(nèi)臟疼痛，清醒狀態(tài)下的腹腔鏡疼痛定位也提示粘連可能成為CPP的部分病因。

　　神經(jīng)卡壓相關疼痛：發(fā)熱或燒灼感，或電擊樣痛，常常也伴隨感覺異常。

　　疼痛會因尿急或有尿意而加重：間質(zhì)性膀胱炎。

　　腹痛：體重減輕可能與惡性腫瘤有關，惡心和嘔吐可能與腸梗阻有關，排便習慣的改變可能與結腸病變有關。

　　反復泌尿道感染與酵母菌感染導致的疼痛；應當有微生物培養(yǎng)證實。

　　面對慢性盆腔痛的患者，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生經(jīng)常會讓我們婦科來排除一下，但是一項基于人群的研究發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病和泌尿系統(tǒng)疾病導致的慢性盆腔痛比婦科疾病更常見。

　　五、查體需全面

　　膀胱截石位體格檢查對于診斷婦科原因導致的盆腔痛具有重要的意義。因子宮內(nèi)膜異位癥在CPP病因中所占比例較高，特別強調(diào)三合診檢查對宮骶韌帶、主韌帶、陰道直腸膈等部位的評估，盆腔局部觸痛（如宮骶韌帶觸痛）、盆腔局部結節(jié)形成以及子宮固定等陽性體征均有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。

　　六、腹腔鏡下診斷標準

　　1、子宮內(nèi)膜異位癥：見盆腔腹膜的各種內(nèi)膜異位癥種植灶或卵巢巧克力囊腫，取活檢可確診。

　　2、盆腔炎性疾病后遺癥：輸卵管增粗、阻塞、積液、傘端閉鎖、扭曲或與周圍粘連，子宮活動受限，子宮直腸陷凹有炎性滲出和粘連，宮旁組織充血等。

　　3、盆腔靜脈瘀血征：輸卵管系膜血管擴張、增粗、闊韌帶內(nèi)和卵巢血管怒張、迂曲，可見靜脈瘤樣改變。

　　4、盆腔結核：盆腔臟器見廣泛粟粒狀病灶，取病灶活檢確診。

　　七、導致慢性盆腔痛的常見的幾大疾病

　　1、子宮內(nèi)膜異位癥

　　（1）內(nèi)異癥最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結節(jié)以及附件粘連包塊。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。40%～50%的患者合并不孕。17%～44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。

　?。?）影像學檢查：彩超檢查，主要對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷有價值，典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點；經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。

　?。?）腹腔鏡檢查：目前，內(nèi)異癥診斷的通行手段是腹腔鏡下對病灶形態(tài)的觀察，術中要仔細觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。確診需要病理檢查，組織病理學結果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學證據(jù)）；病理診斷標準：病灶中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應及纖維化。

　?。?）血清CA125水平檢測：CA125水平檢測對早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

　?。?）治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。

　　2、子宮腺肌癥

　　繼發(fā)性痛經(jīng)伴進行性加重和月經(jīng)過多是子宮腺肌癥的主要癥狀，部分患者表現(xiàn)為不孕，查體主要表現(xiàn)為子宮增大，多為均勻性增大，若為子宮腺肌瘤，也可表現(xiàn)為非對稱性增大，質(zhì)地偏硬。超聲檢查是協(xié)助診斷子宮腺肌癥最常用的方法，子宮肌層內(nèi)的小囊樣回聲是最特異的診斷指標。治療包括藥物治療、含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器和手術治療。對于有生育要求且要求保留子宮的患者，可考慮選擇子宮楔形切除術。對于無生育要求的患者，子宮切除術是治療子宮腺肌癥導致的慢性盆腔痛有效的治療方法。

　　3、間質(zhì)性膀胱炎

　　臨床診斷標準：尿急；尿頻（排尿間隔時間短于2h）；夜尿增多；膀胱區(qū)疼痛或燒灼感。

　　4、腸易激綜合征

　　是與排便有關的反復發(fā)作的腹痛或不適的功能性腸道障礙（無可發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性疾病），可伴隨排便習慣改變，相關的其他特性有腹脹，排便異常。其導致盆腔疼痛的機制主要與內(nèi)臟高敏感性相關。

　　5、盆腔炎性疾?。≒ID）

　　中醫(yī)、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。盆腔炎性疾病未得到及時正確治療時，炎性細胞浸潤致組織破壞，周圍組織粘連、增生及瘢痕形成，導致輸卵管增粗、積水積膿，輸卵管卵巢膿腫形成，主骶韌帶增生、變厚，使子宮活動受限，炎癥致盆腔充血等，引起慢性盆腔痛。治療方法有手術治療、藥物治療、理療等。

　　6、盆腔靜脈淤血綜合征

　　盆腔淤血綜合征（PCS）的特點是慢性盆腔疼痛，排尿困難，痛經(jīng)和性交痛。臨床特點為“三痛兩多一少”。即盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛、月經(jīng)多、白帶多，婦科檢查陽性體征少。常需盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢或手術證實有盆腔靜脈增多、迂回、曲張或成團并除外生殖器官其他器質(zhì)性病變。盆腔靜脈淤血引起疼痛的原因，可能是擴張彎曲的靜脈壓迫了伴隨的淋巴管和神經(jīng)纖維，因而產(chǎn)生了上述的“三痛”。治療方法包括藥物治療、栓塞治療和手術治療。

　　7、社會心理因素所致的慢性盆腔痛

　　一些研究學者認為，慢性盆腔痛的病因是多方面的，可能是身體、社會、心理的因素共同導致的。60%的慢性盆腔痛患者可能存在過早的性生活，或曾受過虐待，或感覺到失望，焦慮，或經(jīng)歷了婚姻上的不和諧，或物質(zhì)上的匱乏，或性功能障礙。對于這部分患者，需要醫(yī)生給與患者更多的關心，體現(xiàn)總是去安慰的角色，通過家屬的配合、照顧和心理治療等方法可緩解患者的疼痛。