【精選文獻(xiàn)】新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎小腸造瘺術(shù)后臨床治療專(zhuān)家共識(shí)！

　　小腸造瘺術(shù)是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，改善了危重NEC患兒的預(yù)后。但由于解剖生理的改變，術(shù)后易出現(xiàn)腸液大量丟失、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂等臨床問(wèn)題，在治療上極具挑戰(zhàn)性[1]。規(guī)范化的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，因此，就NEC小腸造瘺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、關(guān)瘺時(shí)機(jī)等問(wèn)題經(jīng)討論形成如下專(zhuān)家共識(shí)。

　　一、定義

　　(一)短腸綜合征(shortbowelsyndrome，SBS)

　　短腸綜合征是指由于先天性或后天性疾病導(dǎo)致小腸廣泛切除，剩余小腸長(zhǎng)度不足同齡兒童長(zhǎng)度的50％，引起腸道吸收障礙的一組臨床癥候群[2-4]；還包括腸切除后發(fā)生腸衰竭，需要長(zhǎng)期(>3個(gè)月)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者[5]。腸衰竭是指由于腸管功能受損導(dǎo)致液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，無(wú)法維持成人體重和兒童生長(zhǎng)。兒童腸衰竭的主要原因包括SBS、腸道神經(jīng)肌源性疾病、先天性腸上皮細(xì)胞異常[6]。足月兒和早產(chǎn)兒的小腸長(zhǎng)度存在差異，因此精確定義新生兒SBS需將術(shù)后剩余小腸長(zhǎng)度與適于胎齡小腸長(zhǎng)度比較，即手術(shù)后剩余小腸長(zhǎng)度不足該胎齡患兒預(yù)測(cè)小腸長(zhǎng)度的25％[7]或術(shù)后因不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持超過(guò)42d的[8]，均屬于SBS。

　　(二)暫時(shí)性短腸綜合征

　　國(guó)外稱(chēng)為功能性短腸綜合征，是新生兒由于疾病，為了挽救生命暫時(shí)行小腸造瘺，盡管造瘺口遠(yuǎn)端剩余小腸長(zhǎng)度足夠長(zhǎng)，但部分患兒因造瘺部位相對(duì)較高(空腸近端造瘺)，大量腸液經(jīng)造瘺口丟失，造成水、電解質(zhì)紊亂、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩并且長(zhǎng)期依賴(lài)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，其表現(xiàn)與短腸綜合征患兒相同[9]。對(duì)高位造瘺國(guó)內(nèi)外目前沒(méi)有明確的定義，肉眼亦無(wú)法分辨空回腸交界，因此主要根據(jù)引流量來(lái)判斷。起草本共識(shí)的專(zhuān)家認(rèn)為小腸造瘺口距Treitz韌帶的距離≤60cm的視為高位造瘺[10]。

　　二、造瘺期間的治療

　　腸道耐受性差、高位造瘺、營(yíng)養(yǎng)狀況差的嬰兒需及時(shí)請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科(或營(yíng)養(yǎng)支持小組)的醫(yī)生會(huì)診。腸康復(fù)治療指的是促進(jìn)腸內(nèi)自主營(yíng)養(yǎng)，允許脫離腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)的過(guò)程。治療原則：①供給充足的營(yíng)養(yǎng)以實(shí)現(xiàn)正常的生長(zhǎng)發(fā)育；②積極促進(jìn)剩余腸道代償，使其脫離PN后，腸道消化和吸收營(yíng)養(yǎng)的能力可保證小兒正常生長(zhǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡；③減少與腸切除和應(yīng)用PN相關(guān)的并發(fā)癥，包括控制腹瀉、預(yù)防肝臟損害和膽汁淤積。

　　提倡分階段目標(biāo)治療：①術(shù)后急性期。目標(biāo)：穩(wěn)定液體和電解質(zhì)狀況。盡早開(kāi)始微量喂養(yǎng)和PN支持，以供給足夠熱能和營(yíng)養(yǎng)素，建立正氮平衡，防止體重顯著降低。推薦PN供給生理需要量，腸液丟失量由電解質(zhì)溶液額外補(bǔ)充；②代償期。目標(biāo)：促進(jìn)剩余腸管的最大代償能力，逐步撤離PN。

　　(一)腸外營(yíng)養(yǎng)

　　途徑：推薦經(jīng)周?chē)萌酥行撵o脈(PICC)途徑。

　　配方：需長(zhǎng)期PN者建議予以非單一豆油來(lái)源的脂肪乳劑。腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)含有各種維生素和微量元素，以及鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷、鐵等。對(duì)于回腸末端切除的患兒，應(yīng)特別注意補(bǔ)充維生素B1：和脂溶性維生素(A、D、E、K)。

　　熱卡：術(shù)后早期推薦PN熱卡45～55kcal·kg-1·d-1(1kcal=4．1840kJ)，穩(wěn)定期熱卡需求：新生兒參考《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2013版》[11]，嬰、幼兒需求參見(jiàn)《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2010版》[12]。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)攝人不足，予以部分PN時(shí)，理論上應(yīng)補(bǔ)充的熱卡計(jì)算公式為：PN所需熱卡=(1-EN攝人熱卡／EN推薦熱卡)×PN推薦熱卡。然而，由于造瘺術(shù)后，尤其是高位造瘺術(shù)后的患兒，經(jīng)EN吸收的熱卡較正常腸功能的嬰兒要低，且個(gè)體差異大，因此，PN的實(shí)際供給量可能需要高于計(jì)算值，目標(biāo)是保證良好的體重增長(zhǎng)趨勢(shì)。

　　PN各成分推薦量、常見(jiàn)并發(fā)癥和監(jiān)測(cè)詳見(jiàn)《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2013版》[11]和《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2010版》[12]。

　　(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

　　關(guān)于EN的相關(guān)問(wèn)題：

　　1．應(yīng)該何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用或增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)NEC小腸造瘺術(shù)后，應(yīng)根據(jù)臨床情況(如腹脹、大便潛血及生命體征等)，若無(wú)禁忌證，盡早開(kāi)始EN促進(jìn)腸道代償，但提倡采用微量喂養(yǎng)的方法。早期微量喂養(yǎng)與住院時(shí)間縮短和達(dá)到全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間縮短相關(guān)，持續(xù)滴注并以1ml·h-1·d-1的速度增加可改善對(duì)EN的耐受[13]。微量喂養(yǎng)是指每日經(jīng)腸內(nèi)供給量不超過(guò)12ml.kg-11·d-1或熱卡不超過(guò)25kcal·kg-1·d-1[13-14]。術(shù)后急性期，EN量不宜增加太快。

　　2．EN耐受性評(píng)估超出腸道耐受能力的過(guò)量喂養(yǎng)危害極大，可導(dǎo)致腸管過(guò)度擴(kuò)張、小腸淤滯與小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)，繼而可發(fā)生細(xì)菌移位、腸道動(dòng)力障礙、腸黏膜微絨毛萎縮、食物過(guò)敏等問(wèn)題，臨床可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸源性感染、膽汁淤積、肝纖維化、生長(zhǎng)遲緩、D乳酸血癥等[15-16]。因此，需每天記錄嘔吐、腹脹、排便量、大便pH值以及還原糖測(cè)定以評(píng)估EN耐受情況。

　　若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的指征：①?lài)I吐(超過(guò)每天3次或者超過(guò)每日腸內(nèi)攝人量的20％稱(chēng)為過(guò)量，表示不耐受)；②每日排出糞便上限為40～50ml·kg-1·d-1，超過(guò)此上限，應(yīng)及時(shí)減少EN量與輸注速度[13]。

　　3．EN途徑選擇新生兒應(yīng)鼓勵(lì)吸吮，可促進(jìn)小腸代償。但對(duì)于EN耐受性差、高位造瘺的嬰兒常常無(wú)法耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，建議予以管飼，并輔以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。隨著小腸代償和造瘺出量減少，EN量逐漸增加，可考慮過(guò)渡到口服的喂養(yǎng)方式。

　　4．EN方式如何選擇予以管飼喂養(yǎng)時(shí)，EN方式包括推注法、重力滴注法、間歇輸注法、連續(xù)輸注法。NEC造瘺術(shù)后常見(jiàn)的管飼方式主要是后兩種：①間歇輸注法：間隔1～4h緩慢輸注，每次輸注的時(shí)間應(yīng)持續(xù)30min至2h(建議應(yīng)用輸液泵)，適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸人高危因素的患兒；②連續(xù)輸注法：連續(xù)20～24h輸液泵輸注，適用于胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動(dòng)力不足、吸收障礙間歇輸注法不耐受者。如胃潴留量大于每小時(shí)滴注量的2倍時(shí)，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。SBS治療早期，持續(xù)輸注能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。

　　對(duì)于術(shù)后早期、EN耐受性差、高位腸造瘺的嬰兒推薦連續(xù)輸注，能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。隨著輸注速度增加及EN耐受性的增加，可逐漸轉(zhuǎn)換至間歇輸注[13]。

　　5．EN配方如何選擇應(yīng)根據(jù)患兒年齡、疾病狀態(tài)、EN耐受性以及食物過(guò)敏等因素綜合選擇。新生兒應(yīng)鼓勵(lì)盡可能母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槟溉橹泻械那傲邢偎?、甲狀腺素、催乳素、上皮?xì)胞生長(zhǎng)因子等物質(zhì)均有助于小腸黏膜生長(zhǎng)，能縮短PN使用時(shí)間[13-16]。當(dāng)母乳不可用或母乳不耐受時(shí)，可選擇要素配方或半要素配方[13]。但是，由于整蛋白對(duì)于促進(jìn)腸道代償更有效，因此在腸道耐受的前提下建議選擇整蛋白配方。

　　6．何時(shí)嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)取決于年齡、腸切除術(shù)式、保留功能腸段的長(zhǎng)度及患兒健康狀況、嬰幼兒易耐受高脂和高蛋白飲食。經(jīng)口喂養(yǎng)可與連續(xù)輸注交替使用。6個(gè)月齡開(kāi)始添加固體食物，為防止腹瀉，建議每次少量給予[13]。

　　(三)藥物治療

　　1．質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和組胺H2受體拮抗劑小腸造瘺者常伴隨高胃泌素血癥，小腸液丟失量大，需要進(jìn)行抑酸治療。PPIs比H2受體拮抗劑更有效。

　　2．奧曲肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，可以抑制多種促進(jìn)消化液分泌的物質(zhì)，減少水、電解質(zhì)的丟失，但由于奧曲肽影響小腸代償過(guò)程、抑制胰酶分泌和膽囊收縮，易出現(xiàn)膽結(jié)石[17]，且存在價(jià)格昂貴、易快速耐受、皮下注射依從性差等原因，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，不作為一線(xiàn)藥物，僅用于大量腸液丟失、吸收不良且對(duì)其他藥物沒(méi)有反應(yīng)的患兒。

　　3．生長(zhǎng)激素(growthhormone，GH)可增強(qiáng)腸道代償能力，短期可促進(jìn)體重生長(zhǎng)和能量吸收，但值得注意的是，GH的作用只是暫時(shí)性的，一旦停用，其促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素和液體吸收的作用將得不到維持，對(duì)于總的臨床預(yù)后沒(méi)有確切的效果[18]。但目前在嬰幼兒中應(yīng)用的研究少見(jiàn)報(bào)道，結(jié)果亦不一致[19-23]。因此，在循證依據(jù)尚不足的情況下，不常規(guī)推薦應(yīng)用。

　　4．谷氨酰胺實(shí)驗(yàn)研究表明，無(wú)論是腸外還是腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺，均能有效促進(jìn)剩余小腸上皮的增生，防止腸黏膜萎縮，保護(hù)腸黏膜屏障和免疫功能[24-25]。但針對(duì)嬰幼兒的臨床研究結(jié)果不甚理想[26-29]，大樣本的隨機(jī)研究還有待加強(qiáng)。

　　5．抗生素由于SIBO是SBS常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅可引起喂養(yǎng)不耐受，而且增加肝臟并發(fā)癥、感染的概率，影響預(yù)后，因此，需相當(dāng)重視[15-16]。當(dāng)發(fā)生SIBO時(shí)，需要予以抗生素治療?？股刂委?～10d可以改善腹脹等癥狀，但是增加療程并不能改善腹瀉癥狀。

　　6．益生菌實(shí)驗(yàn)研究表明，益生菌對(duì)于SIB0有療效，可以補(bǔ)充非發(fā)酵的共生菌，從而減少氣體的產(chǎn)生，并可以保護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌移位[17]。然而，臨床研究數(shù)據(jù)尚只見(jiàn)少數(shù)病例報(bào)道[30-31]。由于不合理使用益生菌將有可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，尤其在中心靜脈置管的患兒中可能發(fā)生導(dǎo)管污染的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免濫用，亦不常規(guī)推薦。

　　(四)腸液回輸

　　雙腔造瘺的患兒可考慮腸液回輸，即將從近端造瘺口排出的腸液經(jīng)遠(yuǎn)端造瘺口重新輸入，以充分利用遠(yuǎn)端曠置的腸管，促進(jìn)腸黏膜增殖和代償、避免萎縮[32]。

　　(五)鈉丟失問(wèn)題

　　腸造瘺患兒鈉丟失問(wèn)題嚴(yán)重，缺鈉會(huì)導(dǎo)致體重增長(zhǎng)停滯、代謝性酸中毒、腸道吸收碳水化合物和液體障礙，因此，應(yīng)充分重視鈉丟失問(wèn)題[17]。即使血鈉水平保持正常，當(dāng)尿鈉水平<10mmol／L，提示機(jī)體啟動(dòng)保鈉機(jī)制，考慮出現(xiàn)總體鈉缺乏，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)鈉治療[1]。

　　三、關(guān)瘺手術(shù)時(shí)機(jī)

　　(一)關(guān)瘺時(shí)機(jī)

　　腸造瘺患兒預(yù)后個(gè)體差異很大，造瘺部位、剩余小腸長(zhǎng)度、是否保留回盲瓣、結(jié)腸是否完整、是否發(fā)生并發(fā)癥以及關(guān)瘺時(shí)機(jī)的選擇，都是重要因素，條件允許的情況下應(yīng)早做關(guān)瘺手術(shù)。NEC關(guān)瘺時(shí)機(jī)主要根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況、瘺口高低及狀態(tài)而定，2周內(nèi)NEC尚未好轉(zhuǎn)的禁忌關(guān)瘺。文獻(xiàn)報(bào)道早期關(guān)閉造瘺(32～40d)，較之晚期關(guān)閉造瘺組(54~150d)，粘連發(fā)生率并無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為可以考慮在6周內(nèi)關(guān)瘺[33-34]，但也有學(xué)者認(rèn)為NEC患兒炎癥后腸狹窄常發(fā)生在造瘺術(shù)后第6～10周左右，因此認(rèn)為應(yīng)該盡量推遲到造瘺后10～12周左右關(guān)瘺，可以在關(guān)瘺同時(shí)處理腸狹窄問(wèn)題，此時(shí)患兒體重約在2．5～3．0kg，能較好的耐受手術(shù)[35-38]。結(jié)合我國(guó)的情況，本共識(shí)專(zhuān)家組認(rèn)為關(guān)瘺時(shí)機(jī)力求個(gè)體化，造瘺后6～12周，患兒體重在3～4kg，此時(shí)關(guān)瘺后效果滿(mǎn)意。

　　(二)關(guān)瘺前需注意對(duì)腸道情況的評(píng)估

　　因?yàn)镹EC術(shù)后可能存在腸狹窄，且部分患兒臨床上與先天性巨結(jié)腸合并NEC或先天性巨結(jié)腸并發(fā)穿孔尚難鑒別，所以關(guān)瘺前應(yīng)采用合適的檢查方法充分了解遠(yuǎn)端腸道情況。行遠(yuǎn)端腸管的造影檢查，有助于了解腸管的管徑和連續(xù)性，排除腸狹窄。另外，可用米糊等行遠(yuǎn)端灌腸，一方面可促進(jìn)遠(yuǎn)端腸管功能恢復(fù)，同時(shí)根據(jù)其排便情況亦有助于評(píng)估遠(yuǎn)端腸管功能；肛管直腸測(cè)壓法作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查方法，也可以應(yīng)用與先天性巨結(jié)腸鑒別；另外，在術(shù)中應(yīng)常規(guī)于造瘺口、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端行全層腸壁病理活檢，以除外腸道神經(jīng)或肌源性病變可能。

　　(三)關(guān)瘺術(shù)式

　　患兒全身情況良好，腹內(nèi)炎癥已控制，遠(yuǎn)端腸管無(wú)狹窄，并且已經(jīng)排除腸道神經(jīng)、肌肉病變等情況，應(yīng)盡可能直接行腸端一端吻合術(shù)關(guān)瘺恢復(fù)腸道的連續(xù)性。如因近端造瘺，造成大量電解質(zhì)丟失，或造瘺口滲液侵蝕周?chē)つw致皮膚嚴(yán)重糜爛、潰瘍不愈，可以考慮改行Bishop-Koop術(shù)或Santulli術(shù)。BishopKoop術(shù)后腸內(nèi)容物可經(jīng)吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，有效減少腸液的丟失，前提是吻合口可承受足夠的張力。若吻合口張力過(guò)大或引流不暢，則建議行San—tulli腸造瘺術(shù)，既可以保持消化道的連續(xù)性又能保障吻合口的愈合。

　　四、關(guān)瘺后治療

　　(一)腸道評(píng)估

　　關(guān)瘺后需重新對(duì)腸道情況進(jìn)行評(píng)估。建議行全消化道造影明確是否通暢，腸道動(dòng)力與殘余小腸長(zhǎng)度。同時(shí)，需密切觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。

　　(二)營(yíng)養(yǎng)支持

　　關(guān)瘺后由于腸道吸收面積較前明顯改善，因此，以積極EN營(yíng)養(yǎng)為主，PN為輔，逐步過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

　　五、隨訪

　　患兒關(guān)瘺后雖脫離PN，但仍需警惕營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，建議營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診隨訪，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)，包括身高／身長(zhǎng)、體重、頭圍、中上臂圍及皮褶厚度等；并檢測(cè)總蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)、微量元素；必要時(shí)監(jiān)測(cè)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、葉酸、維生素B12等。