特邀專(zhuān)欄||早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)（9）：營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充！

　　早產(chǎn)兒，尤其是極低體重的早產(chǎn)兒，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求更高。我們這里所說(shuō)的營(yíng)養(yǎng)素是所有營(yíng)養(yǎng)物的統(tǒng)稱(chēng)，包括糖類(lèi)、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)元素、維生素等等。在前面，我們已經(jīng)講過(guò)如何分析寶寶的發(fā)育問(wèn)題，如何計(jì)算孩子的奶量，什么情況下加入母乳強(qiáng)化劑或早產(chǎn)兒奶粉，什么情況下可以停止添加強(qiáng)化劑等等，但是，僅僅這些就足夠了嗎？在各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素中，哪些還需要進(jìn)一步的額外添加的？

　　微量元素.鐵

　　鐵：早產(chǎn)兒，尤其是低體重早產(chǎn)兒需要出生后加強(qiáng)鐵的攝入。

　　孕后期或足月時(shí)出生的嬰兒體內(nèi)總鐵含量相對(duì)恒定，大約為75mg/Kg。胎兒在孕后期體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的速度為1.6~2.0mg/(Kg.d)，主要取決于胎兒的需要量，而不是母親的供給量，母親嚴(yán)重鐵缺乏可能會(huì)造成胎兒的鐵缺乏，除此之外，其他的一些情況也會(huì)對(duì)新生兒的鐵狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，如胎盤(pán)功能不足使胎兒生長(zhǎng)受限；母親妊娠糖尿病虎胰島素依賴(lài)性糖尿病；母-嬰或胎-胎間輸血引起胎兒失血等等。圍生期的一些情況也可能影響嬰兒出生時(shí)的鐵狀況。臍帶結(jié)扎過(guò)早、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早剝和臍帶的異常情況都會(huì)減少整個(gè)體內(nèi)的鐵含量?？偠灾?，早產(chǎn)兒和足月兒在出生時(shí)的鐵含量以公斤體重計(jì)算，是相近似的。一個(gè)24周體重500g的早產(chǎn)兒，僅有鐵37.5mg，然而一個(gè)3Kg的新生兒大約含有225mg鐵。因此，以宮內(nèi)生長(zhǎng)的速度在宮外生長(zhǎng)到40周所需要的鐵量來(lái)計(jì)算，大部分早產(chǎn)兒含有的鐵量不足20%，因此早產(chǎn)兒更需要出生后加強(qiáng)鐵的補(bǔ)充。

　　對(duì)早產(chǎn)兒而言，鐵的最大需求是用于紅細(xì)胞生成。新生兒的血容量隨著生長(zhǎng)發(fā)育成比例的增長(zhǎng)，早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的速度可能很快，因此血容量和血紅蛋白的增加需要相對(duì)更快的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)。每生成1g血紅蛋白就需要3.47mg元素鐵。因此，嬰兒期，要達(dá)到與足月兒相近的造血功能和含鐵狀態(tài)，早產(chǎn)兒需要提高體內(nèi)的鐵含量5倍。

　　有研究計(jì)算，如果沒(méi)有鐵劑補(bǔ)充和血液丟失，極低出生體重早產(chǎn)兒的鐵儲(chǔ)備可持續(xù)至生后2個(gè)月，而足月兒可持續(xù)至生后4個(gè)月。

　　接下來(lái)做一個(gè)數(shù)學(xué)題：一個(gè)嬰兒出生體重為1Kg，血紅蛋白濃度為170g/L，要成長(zhǎng)為一個(gè)10Kg的1歲小孩，其血紅蛋白濃度為110g/L（假設(shè)血容量為75ml/Kg，每克血紅蛋白含鐵為3.47mg，鐵組織需要大約7mg/Kg的鐵），需要補(bǔ)充280mg的鐵。計(jì)算下來(lái)，大約每天需要0.83mg的鐵。任何年齡時(shí)期，鐵在腸道的吸收都不完全，經(jīng)過(guò)測(cè)算，按照40%的吸收率，一個(gè)無(wú)靜脈失血的1Kg的早產(chǎn)兒需要的鐵量為2mg/(kg.d)。

　　因此，必須認(rèn)識(shí)到盡管極低出生體重的嬰兒體內(nèi)含鐵量接近于75mg/Kg的標(biāo)準(zhǔn)，但是總鐵含量仍很低，嬰兒的出生體重越輕，追趕的生長(zhǎng)速度越快，需要的鐵量就越高。如果有靜脈失血而無(wú)補(bǔ)充，或因食物不耐受和疾病等因素不能從飲食中充分獲得時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致這個(gè)數(shù)據(jù)明顯增加。

　　出生體重在1000~2000g之間的早產(chǎn)兒，生后接受母乳喂養(yǎng)或低鐵含量的配方奶，到3個(gè)月時(shí)體內(nèi)儲(chǔ)存的鐵即耗盡，在肝臟鐵儲(chǔ)存完全耗盡之前就會(huì)發(fā)生貧血。單純劑量反應(yīng)實(shí)驗(yàn)和平衡實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2~5mg（Kg.d）的鐵量可以維持體內(nèi)正常的鐵狀態(tài)，即預(yù)防鐵缺乏或者與宮內(nèi)鐵增長(zhǎng)速度相近。

　　對(duì)于何時(shí)介入鐵補(bǔ)充，有實(shí)驗(yàn)顯示：早期干預(yù)在生后15天時(shí)即給予2mg/(kg.d)或6mg(kg.d)的鐵劑，晚期干預(yù)開(kāi)始于32天。結(jié)果顯示，早期治療組鐵缺乏的發(fā)生率更低，到61天時(shí)接受的紅細(xì)胞輸注更少。

　　早產(chǎn)母乳的含鐵量約為0.3~1.1mg/L，盡管吸收率可高達(dá)50~70%，但是鐵總含量少，即使達(dá)到100%吸收也不能滿足生長(zhǎng)和紅細(xì)胞生成所需的鐵。超過(guò)80%的單純喂養(yǎng)未經(jīng)強(qiáng)化的母乳的早產(chǎn)兒在6個(gè)月時(shí)都會(huì)發(fā)生鐵缺乏。每天每公斤補(bǔ)充2~4mg的鐵可以減少鐵缺乏和缺鐵性貧血的發(fā)生。

　　★關(guān)鍵信息：大部分研究公認(rèn)：2mg/(kg.d)的口服鐵劑量能滿足生長(zhǎng)發(fā)育中的早產(chǎn)兒的紅細(xì)胞生成。

　　結(jié)論：總的來(lái)說(shuō)，早產(chǎn)兒出生2周后即需要補(bǔ)充鐵，劑量約為2mg/(kg.d)，直到矯正月齡1歲?？诜緩礁影踩?，鐵補(bǔ)充的來(lái)源可以從藥物、配方奶、母乳強(qiáng)化劑中獲得。

　　如果不知道如何計(jì)算食物攝入中的鐵含量，可以根據(jù)下表估算：

　　比如一個(gè)32周出生，體重為1800g的男寶寶，每天額外的鐵補(bǔ)充約為3.6mg，如果是純?cè)绠a(chǎn)母乳喂養(yǎng)，則每天需要喝4000ml才能滿足對(duì)鐵的需求；如果是采用強(qiáng)化母乳，則平均每天需要400ml的攝入才滿足鐵需求；而使用早產(chǎn)兒配方奶也需要每天200ml的攝入可以滿足。這其中還不包括在出生后有其他疾病治療，多次抽血檢查（如遺傳代謝檢查等），喂養(yǎng)護(hù)理不當(dāng)，孩子特殊體質(zhì)的吸收問(wèn)題等等。

　　所以，純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)寶寶、奶液攝入不理想的、發(fā)生疾病、或追趕生長(zhǎng)過(guò)快的早產(chǎn)兒，依然建議按照2mg（kg.d）來(lái)補(bǔ)充元素鐵。

　　鈣、磷

　　對(duì)于骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)和軟組織功能來(lái)說(shuō)，鈣、磷、鎂是必不可少的，這些礦物質(zhì)的生理功能和代謝相互影響，同時(shí)還受其他營(yíng)養(yǎng)素和激素的調(diào)節(jié)，包括維生素D代謝物。

　　在孕期后3個(gè)月，鈣磷鎂隨胎兒體重的增加呈線性增加，足月兒大約有80%的礦物質(zhì)沉淀是在這一階段完成的。（這也說(shuō)明了孕周越低、體重越輕的早產(chǎn)兒缺乏程度越高）

　　為了支持生長(zhǎng)，在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南中建議，鈣推薦攝入量約為70~120mg(kg.d)，磷35~75mg(kg.d)。

　　根據(jù)上面每100ml奶液的營(yíng)養(yǎng)素含量圖可以計(jì)算出：一個(gè)32周出生，體重為1800g的男寶寶，每天的鈣磷需求分別約為：171mg和99mg，如果是純?cè)绠a(chǎn)母乳喂養(yǎng)，則每天需要攝入680ml奶液可以滿足鈣磷需求；如果是母乳+母乳強(qiáng)化劑，則每天大概需要140ml的攝入；如果是早產(chǎn)兒配方奶，則每天大概需要150ml的攝入。

　　因此對(duì)于孕周越小，體重越小的早產(chǎn)兒，如果是純母乳喂養(yǎng)，則有必要在醫(yī)生指導(dǎo)下額外加入一些鈣劑補(bǔ)充生長(zhǎng)，如果已經(jīng)采用了強(qiáng)化母乳或者是早產(chǎn)兒配方奶，則基本不需要再額外補(bǔ)充鈣。

　　維生素A、D

　　維生素A包括一組化合物，既有天然的也有合成的類(lèi)維生素A。它們的生物活性各不相同。維生素A對(duì)視力、生長(zhǎng)、修復(fù)、繁殖、細(xì)胞分化和免疫功能都非常重要。

　　攝入的維生素A中有80%可以被吸收，有約20%~50%從糞便和尿液中排泄掉，其余的維生素A在體內(nèi)儲(chǔ)存和被緩慢地代謝。盡管成人體內(nèi)維生素A的儲(chǔ)存量可以維持在1一年以上，但新生兒體內(nèi)幾乎沒(méi)有儲(chǔ)存，許多成長(zhǎng)中的兒童其維生素A的儲(chǔ)存最多也只有幾周。因此早產(chǎn)兒特別容易發(fā)生維生素A缺乏的原因，部分由于他們體內(nèi)維生素A的儲(chǔ)存量少，只有足月兒的1/2。其他增加新生兒發(fā)生維生素A缺乏的其他危險(xiǎn)情況還可能有：呼吸窘迫綜合征。支氣管肺發(fā)育不良、鋅和蛋白質(zhì)的缺乏等等。

　　早產(chǎn)兒的維生素A的攝入推薦為700~1500IU（Kg.d），最好是1500IU（kg.d）。從上文中的營(yíng)養(yǎng)素含量表中可以看到除母乳強(qiáng)化劑外，院外早產(chǎn)兒奶粉（PDF）、普通配方奶，尤其是純母乳等喂養(yǎng)，在奶液量不達(dá)標(biāo)的情況下，未必可以達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，尤其是額外患有BPD的早產(chǎn)兒。故早產(chǎn)兒在出院后可額外補(bǔ)充維生素。

　　更多維生素A的小知識(shí)可以閱讀：《早產(chǎn)兒每日補(bǔ)充維生素A有好處嗎？會(huì)中毒嗎？》

　　維生素D的主要作用是刺激鈣和磷從小腸的吸收，同時(shí)維生素D也促進(jìn)鈣和磷在腎臟的重吸收。早產(chǎn)兒維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況取決于母親在懷孕期間維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況，但是目前還不清楚胎兒儲(chǔ)存的維生素D及其代謝物在其出生后利用的情況。

　　維生素D的其他來(lái)源，包括皮膚經(jīng)過(guò)光照作用所形成的維生素D，其受到季節(jié)變化的影響很大。對(duì)于純母乳喂養(yǎng)的嬰兒來(lái)說(shuō)，仍有發(fā)生維生素D缺乏的危險(xiǎn)，尤其是處于快速追趕期的低出生體重早產(chǎn)兒。

　　對(duì)于每天接受日光很少的嬰兒，推薦維生素D的攝入量是每天400IU。而對(duì)于早產(chǎn)兒維生素D的推薦量范圍很大，從美國(guó)到歐洲，推薦量約為400~1000IU之多。目前中國(guó)早產(chǎn)兒寶寶的維生素推薦量約為每天800~1000IU（出生后即可開(kāi)始補(bǔ)充），3月齡后改為每天400IU，直至2歲。（這里的三個(gè)月一般是指連續(xù)服用3個(gè)月，對(duì)于一些特殊情況，可根據(jù)寶寶的實(shí)際發(fā)育調(diào)整。）

　　更多維生素D的小知識(shí)可以閱讀：《早產(chǎn)兒需要加量補(bǔ)維生素D嗎？補(bǔ)多少？》

　　由于篇幅問(wèn)題，本文僅討論了鐵、鈣、磷、維生素A、維生素D等情況，對(duì)于大部分營(yíng)養(yǎng)素的攝入，保證每天合理的奶液攝入是比較關(guān)鍵的，尤其是對(duì)于極低出生體重兒來(lái)說(shuō)，早期的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化對(duì)于遠(yuǎn)期的健康是尤為重要的。