兒科急診呼吸困難的診斷思路！

　　呼吸困難是兒科急診的常見急癥之一，它在急診搶救患兒中居首位。呼吸困難是指患兒主觀感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，呼吸頻率、節(jié)律、深度、吸呼比等不同程度的異常。呼吸困難的病因多樣，病理生理過程復(fù)雜，是臨床十分重要的癥狀和體征。由于兒童，特別是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能發(fā)育均不完善，呼吸困難更常見，如果判斷失誤或治療失策，會危及生命。

　　一、呼吸困難的常見病因

　　兒科急診可根據(jù)呼吸困難發(fā)生機(jī)制及常見病因，將其分為以下幾類：

　　1.氣道的梗阻（氣流阻力增加）：上、下呼吸道發(fā)育畸形或異常；異物的吸入；局部的感染、水腫、肥大及占位等。

　　2.肺內(nèi)病變：①肺實(shí)質(zhì)及胸廓病變或異常，如肺發(fā)育不全、先天性肺囊腫、新生兒呼吸窘迫綜合征、成人型呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺出血、肺水腫、氣胸、支氣管擴(kuò)張、胸膜滲出、肺葉切除、胸部骨骼畸形、腹脹等。②參與呼吸運(yùn)動的肌肉和神經(jīng)病變，如膈疝、膈膨升、胸壁水腫、先天性肌弛緩、肌萎縮、重癥肌無力、急性感染性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、上升性脊髓炎、周期性麻痹、嚴(yán)重低鉀血癥、有機(jī)磷中毒等。

　　3.心源性呼吸困難：常見疾病有先天或后天性心臟疾病所致心功能不全，青紫型先天性心臟病，心包填塞等。

　　4.中毒性呼吸困難：①代謝性酸中毒：兒科常見的引起代謝性酸中毒的原因有重癥感染、休克、心肺復(fù)蘇后、慢性腎炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、先天性遺傳代謝病等。②化學(xué)毒物中毒：常見的有一氧化碳中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒、某些中樞抑制劑中毒等。

　　5.血源性呼吸困難：見于重癥貧血、休克、白血病及變性血紅蛋白血癥等。

　　6.精神因素相關(guān)呼吸困難：見于癔病等。

　　二、呼吸困難的診斷步驟和思路

　　呼吸困難既是癥狀又是體征。對于兒科急診來說，在明確呼吸困難的病因過程中至關(guān)重要的是細(xì)致的查體和詳細(xì)的詢問病史。

　　首先應(yīng)明確呼吸困難的嚴(yán)重程度，因?yàn)楹粑щy的發(fā)生有時是漸進(jìn)的，可詳細(xì)采集病史，全面、系統(tǒng)檢查，動態(tài)觀察，明確診斷。但有時是突然發(fā)生且危及生命，此時應(yīng)抓住主要矛盾，迅速作出診斷并立即進(jìn)行急救，在急救過程中進(jìn)行觀察并作必要的各種檢查，以證實(shí)診斷。

　　明確呼吸困難的嚴(yán)重程度對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。呼吸困難分度：

　?。?）輕度：僅為呼吸加快，活動、哭鬧或吃奶后有輕度紫紺；

　?。?）中度：呼吸明顯加快，有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，青紫，煩躁，吸氧后癥狀可改善；

　?。?）重度：呼吸不規(guī)則及呼吸暫停，可出現(xiàn)昏迷。

　　其次，詢問病史和查體時更應(yīng)圍繞呼吸困難的病因及鑒別診斷有目的地進(jìn)行。注意患兒的年齡特點(diǎn)（新生兒應(yīng)注意各種先天畸形，宮內(nèi)和產(chǎn)時缺氧，宮內(nèi)和產(chǎn)時、產(chǎn)后感染及各種新生兒常見并特有的疾病；幼兒、年長兒應(yīng)注意各種急性呼吸道和肺部感染及異物吸入）。注意起病的緩急，急性起病在兒科常見，主要有各種呼吸道和肺部感染，急性肺水腫、迅速增多的胸腔積液、新生兒特有肺部疾患。突然起病的有呼吸道異物及突發(fā)張力性氣胸。緩慢起病的有肺結(jié)核、肺纖維化、先天性心臟病、間質(zhì)性肺炎等。注意患兒是否存在基礎(chǔ)疾病，呼吸困難可在原有疾病或特殊條件基礎(chǔ)上發(fā)生，如心臟病或腎臟病患兒可發(fā)生心力衰竭、肺水腫而出現(xiàn)呼吸困難；糖尿病患兒酮癥酸中毒時的深大呼吸困難。注意與呼吸困難同時存在的臨床表現(xiàn)，如伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、皮下氣腫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸頻率及節(jié)律改變等。注意區(qū)分吸氣性、呼氣性或混合性呼吸困難；注意某些疾病特有的呼吸困難模式，如端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、庫氏呼吸、中樞性呼吸困難等；注意某些疾病特有的呼吸困難體位。

　　最后，根據(jù)前兩步所獲得的信息，合理選擇輔助檢查項(xiàng)目，尋找引發(fā)呼吸困難的病因。除常規(guī)的查體和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外，還包括：

　　（1）血?dú)夥治觯菏呛粑щy時重要的檢測項(xiàng)目，對呼吸困難的正確診斷和治療有重要意義，通常結(jié)果可以評估血液運(yùn)輸氣體與肺部氣體交換的能力。它可以反映心肺功能、組織利用氧能力以及機(jī)體代謝情況。

　?。?）影像學(xué)檢查：包括傳統(tǒng)的X線、CT檢查以及血管造影。呼吸困難很多是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的，胸部X線檢查對診斷氣管、支氣管、肺及胸膜胸廓病變均有很大幫助，在肺炎、肺水腫、呼吸窘迫綜合征、氣胸、胸腔積液、異物、肺囊腫、肺發(fā)育不良、膈疝等均有特征性表現(xiàn)，還可觀察膈肌及其他呼吸肌的運(yùn)動情況，對心臟病的診斷也有一定幫助。必要時可行頭、頸、胸部CT檢查，對慢性肺彌漫性病變的診斷功能是x線胸片不能比擬的，橫斷掃描可清楚地觀察鼻咽、口咽、喉和氣管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，確定狹窄原因，區(qū)別肺、縱隔或胸膜病變，高速螺旋CT掃描能更好地觀察氣道動態(tài)變化（如氣管軟化），增強(qiáng)CT和血管造影可以幫助判斷影響氣道形態(tài)的占位性病變的起源、毗鄰關(guān)系、血運(yùn)情況，同時還有助于了解心肺血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)。

　?。?）纖維喉鏡及支氣管鏡在病因診斷和治療中作用越來越重要，在診斷中可用于原因不明的氣道阻塞、探明肺部病變的原因、明確感染病原等，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、病原體鑒定等。

　?。?）肺功能檢測：主要包括肺容量、肺通氣及肺換氣功能檢查。

　?。?）核醫(yī)學(xué)：懷疑肺栓塞、肺梗死時可選用放射性核素通氣及血流掃描。

　　呼吸困難的治療關(guān)鍵在于挽救生命、改善缺氧狀態(tài)、并積極尋找病因，使治療做到有的放矢。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論何種原因和疾病引起的呼吸困難，均應(yīng)給予合適而有效的氧療、改善通氣（包括吸氧、呼吸機(jī)輔助通氣等）。

　　總之，呼吸困難患兒病情危重，病因復(fù)雜，診斷困難。作為急診醫(yī)生不能僅僅滿足于肺炎、呼吸衰竭的診斷和對癥狀的緩解，應(yīng)提高警惕，尋找病因，發(fā)現(xiàn)可疑征象，制定系統(tǒng)、快速、準(zhǔn)確的診斷及治療方案，有效降低漏診、誤診率和病死率；同時也要意識到，呼吸困難可能涉及多個系統(tǒng)的疾病，科室間的默契配合也同樣重要。