新生兒骨折遭「血洗」恐嚇，這些診療技能不可不知

　　編者按：

　　近日，一個(gè)可怕的威脅真實(shí)地發(fā)生在湖北省黃岡市蘄春縣第三人民醫(yī)院?；純杭覍僬J(rèn)為接生的醫(yī)務(wù)人員用力過(guò)大導(dǎo)致患兒左手大臂中間完全骨折，聲稱如果不賠償100萬(wàn)，將血洗醫(yī)院。

　　蘄春縣第三人民醫(yī)院的兒科主任表示，孩子出生后，護(hù)士給孩子洗澡時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常。因病房?jī)?nèi)沒有監(jiān)控，也不能確定是不是家屬照顧不當(dāng)導(dǎo)致。目前孩子還在武漢市兒童醫(yī)院接受治療，兒童醫(yī)院表示需要經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的檢查，才能確定骨折的原因。

　　雖然目前該患兒具體的病因尚不得而知，即使如患兒家長(zhǎng)所言是醫(yī)源性的，新生兒產(chǎn)傷所致骨折也是一種相對(duì)常見的并發(fā)癥，有時(shí)甚至不可避免。

　　兒科君今天推送一篇文章，聊聊新生兒鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷的早期發(fā)現(xiàn)與處理，希望對(duì)大家的臨床工作有幫助。

　　新生兒鎖骨骨折（claviclefractureofnewborn）是產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，在產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、巨大兒、因胎兒窘迫需要快速娩出時(shí)容易發(fā)生[1，2，3]。

　　即使是正常分娩時(shí)，細(xì)長(zhǎng)而彎曲的鎖骨也易受到擠壓而發(fā)生骨折[1，2]。韓國(guó)一項(xiàng)大樣本的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)新生兒鎖骨骨折是不可避免的[4]。

　　國(guó)際權(quán)威著作《洛克伍德、威爾金斯兒童骨折》（第5版）也提到「產(chǎn)傷性鎖骨骨折是一些陰道分娩胎兒不可避免的結(jié)果」。

　　值得注意的是，新生兒鎖骨骨折伴發(fā)同側(cè)臂叢神經(jīng)損傷（brachialplexusinjury）的情況并不少見[4，5]，產(chǎn)程延長(zhǎng)和出生體重超過(guò)4000g是新生兒鎖骨骨折伴發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

　　新生兒鎖骨骨折既可以是較重的橫斷性骨折，也可以是較輕的青枝性骨折。青枝骨折大多無(wú)任何癥狀，易被漏診，有的直至骨折愈合、局部骨痂隆起、或拍攝胸片時(shí)才被意外發(fā)現(xiàn)[1，4]。

　　那么，如何早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折呢？

　　因?yàn)樾律鷥烘i骨骨折多為單側(cè)，故當(dāng)兩上臂運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，就應(yīng)認(rèn)真檢查。可以將新生兒平臥于床上，頭部置于中心位。觀察患側(cè)鎖骨上凹是否消失，胸鎖乳突肌是否呈痙攣狀態(tài)，然后從外向內(nèi)沿鎖骨進(jìn)行捫診，仔細(xì)體會(huì)雙側(cè)鎖骨是否輪廓清楚、光滑對(duì)稱。

　　當(dāng)存在以下情況之一時(shí)，應(yīng)高度懷疑新生兒鎖骨骨折可能[1，2]：

　　1.觸摸鎖骨雙側(cè)不對(duì)稱；

　　2.患側(cè)鎖骨有增厚模糊感；

　　3.患處局部軟組織腫脹；

　　4.適度按壓患處有骨摩擦感，并可引起新生兒哭鬧；

　　5.輕輕移動(dòng)患側(cè)上臂可引起新生兒哭鬧；

　　6.患側(cè)擁抱反射減弱或消失，頸肢反射異常。

　　確診需要X線攝片。X線攝片可證實(shí)骨折及移位情況，并有助于排除單純臂叢神經(jīng)麻痹、肩關(guān)節(jié)脫位及骨髓炎等需要鑒別診斷的疾病[1，2]。注意X線可能有5%的漏檢率[7]。超聲檢查也有助于鎖骨骨折的診斷和鑒別[1]。

　　關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷

　　按損傷程度分為神經(jīng)功能性麻痹、軸突斷裂、神經(jīng)干部分或完全斷裂、神經(jīng)根撕脫[1，2]。按損傷類型分為[1，2]：

　　1.上臂型（Erb-Duchenneparalysis）：損傷頸5~7神經(jīng)根，最常見。

　　如圖1，表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂。肩關(guān)節(jié)表現(xiàn)為上臂內(nèi)收，不能外展、外轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)表現(xiàn)為前臂內(nèi)收，伸直，不能旋前，旋后或彎曲。腕關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腕屈與指屈。肱二頭肌肌腱反射消失，握持反射存在。

　　圖1臂叢神經(jīng)損傷（上臂型）（圖片引自SmithJB.BrachialPlexusInjury//GleasonCA，DevaskarSU.Avery’sDiseasesoftheNewborn.9thed.Philadelphia：ElsevierSaunders，2012：298.）

　　2.全臂型（globalplexuspalsy）：損傷頸5~胸1所有臂叢神經(jīng)根。表現(xiàn)為全上肢松弛，反射消失。

　　3.下臂型（Klumpkeparalysis）：損傷頸8、胸1神經(jīng)根，最少見。表現(xiàn)為手內(nèi)肌及手腕與手指長(zhǎng)屈肌無(wú)力。肱二頭肌肌腱反射存在，握持反射消失。

　　磁共振可確定病變部位及類型[1，2]。神經(jīng)-肌電圖也有助于診斷。但上述輔助檢查在評(píng)估神經(jīng)損傷的類型和嚴(yán)重性、從而預(yù)測(cè)自發(fā)恢復(fù)的可能性方面，其價(jià)值均遠(yuǎn)不如體格檢查（尤其是定期測(cè)試握持、擁抱、頸肢等原始反射）[1]。神經(jīng)功能評(píng)分結(jié)合神經(jīng)電生理指標(biāo)，能更好地反映康復(fù)治療效果及評(píng)估預(yù)后[8]。

　　新生兒鎖骨骨折是否需要治療？

　　新生兒鎖骨青枝骨折一般不需處理。橫斷性骨折3周以內(nèi)盡量不要牽動(dòng)患側(cè)上肢即可（也可適度固定7~10天至「假性癱瘓」癥狀消失[1]），無(wú)需刻意使用「8」字繃帶固定或三角巾懸吊患側(cè)上肢[2，9]。一般一周后可見骨痂形成[10]。

　　上海第一婦嬰保健院對(duì)606例新生兒鎖骨骨折均不作特殊處理，隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，肩部增寬，鎖骨錯(cuò)位及畸形均自行消失，隨訪結(jié)果顯示無(wú)一例患兒出現(xiàn)功能障礙[2]。韓國(guó)學(xué)者也認(rèn)為：新生兒鎖骨骨折是一個(gè)一過(guò)性不良事件，預(yù)后良好，無(wú)需過(guò)多處理[4]。

　　新生兒鎖骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，其治療原則是[1，2]：

　　1.第1周保持前臂自然體位，制動(dòng)肩關(guān)節(jié)，適度按摩，防止攣縮。

　　2.青枝骨折第1周后、橫斷性骨折第3周后，開始對(duì)患側(cè)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

　　3.每個(gè)月評(píng)估一次。若全臂型及下臂型（尤其是伴Horner綜合征）的肱二頭肌功能在3個(gè)月不恢復(fù)，或上臂型的肱二頭肌功能在3~6個(gè)月不恢復(fù)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查，可考慮手術(shù)探查，給予神經(jīng)顯微技術(shù)修補(bǔ)/移位/移植神經(jīng)。

　　4.對(duì)于慢性臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能喪失，可以將背闊肌和大圓肌移位至肩關(guān)節(jié)囊的旋轉(zhuǎn)套內(nèi)，或通過(guò)肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，重建肩關(guān)節(jié)功能。