食管癌的早期內(nèi)鏡治療

　　食管癌是美國增長速度最快的惡性腫瘤，在過去的 50 年里的其發(fā)病率上升了 7 倍。食管癌發(fā)病隱匿，通常到疾病晚期才發(fā)現(xiàn)。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦在食管癌早期（高度發(fā)育不良、癌前病變）運用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）配合射頻消融（RFA）治療，可取得良好的臨床療效以及較低的死亡率、并發(fā)癥。

　　來自美國佐治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院消化科的 Jessica 教授等就內(nèi)鏡下治療早期食管癌的方式進行了綜述，相關(guān)文章將于 2015 年 9 月發(fā)表在 J Clin Gastroenterol 雜志上，其要點如下。

　　在內(nèi)鏡治療出現(xiàn)前，食管切除術(shù)是治療早期食管癌的金標(biāo)準，但其復(fù)發(fā)率（40%-50%）及死亡率 2%-9.5%）高，特別是對于伴多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者。且無論是切除術(shù)、吻合術(shù)還是胃提升術(shù)都會對患者的長期健康狀況以及生活質(zhì)量造成影響。研究顯示，早期運用內(nèi)鏡治療可取得與手術(shù)切除相同的緩解率以及生存結(jié)果，且并發(fā)癥發(fā)生率低（17.2%），死亡率僅為 0.2%。

　　然而這些內(nèi)鏡治療的方式僅僅是應(yīng)用于高選擇性人群（向遠處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低）。且內(nèi)鏡治療后，仍有極少部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需再次進行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。故認為微創(chuàng)內(nèi)鏡治療能為高選擇性人群提供一個很好的臨床療效及較低的并發(fā)癥。

　　內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證主要包括：Barrett 食管相關(guān)發(fā)育不良；早期食管癌（低度或高度上皮內(nèi)瘤樣病變；在粘膜組織中的腺癌；累及表淺粘膜下的腫瘤）。而其局限性主要為晚期或極具侵略性的癌癥；較高 T 分期腫瘤；伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤。

　　此外，組織病理學(xué)特征也會增加早期食管癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，例如腫瘤侵襲的深度、腫瘤的分級、腫瘤的大小以及是否侵入淋巴血管。

　　內(nèi)鏡治療的方式

　　1. 內(nèi)鏡下切除術(shù)

　　內(nèi)鏡下切除術(shù)主要應(yīng)用于食管的高度異常增生及早期食管癌。內(nèi)鏡下切除的組織可以用于病理學(xué)檢查，以評價腫瘤的風(fēng)險分級和分期，這是優(yōu)于消融的地方。另外，內(nèi)鏡下切除可提供準確的臨床分期，為制定治療方案提供依據(jù)。但內(nèi)鏡下切除不適用于 T1 損傷（圖 1）。

　　內(nèi)鏡下手術(shù)切除有兩種方式，一種為套扎，類似于結(jié)扎食管靜脈曲張的套扎圈，將結(jié)節(jié)性組織吸進一個圓筒，用套扎圈進行套扎使其在基底部形成一個假息肉，隨后將假息肉切除送病理檢查。另一種方式是通過將損傷吸進去內(nèi)鏡底部的塑料蓋后，用電熱療法進行切除。對于第二種方式，即使是局部注射生理鹽水和腎上腺素都會增加損傷，同時增加粘膜下層分離的風(fēng)險。

　　兩種方式都顯示出了相似的臨床效果以及較低的并發(fā)癥。但后者對于直徑＜20 mm 的病灶最為有效。盡管對較大的病灶也能切除，但需要將其分塊切除，這會增加疾病的復(fù)發(fā)率。其并發(fā)癥主要以出血和狹窄最為常見，而食管穿孔雖少見，但是屬于比較嚴重的急性并發(fā)癥。

　　圖 1. 短節(jié)段 Barrett 食管的粘膜內(nèi)腺瘤內(nèi)鏡圖像。A 為胃食管結(jié)合部的粘膜內(nèi)腺瘤結(jié)節(jié)；B 為內(nèi)鏡下粘膜切除后表現(xiàn)；C 為切除出來的標(biāo)本，標(biāo)記包圍在結(jié)節(jié)周圍未累及的組織邊緣；D 為內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)在 1 點鐘方向有 1 個愈合良好的瘢痕，無復(fù)發(fā)的跡象或者腫瘤殘留。

　　2. 消融治療

　　消融療法是治療 Barrett 食管常見的治療方式，主要用于有癌變風(fēng)險的異常發(fā)育組織，一般與內(nèi)鏡下切除聯(lián)合使用，更為安全有效。但是消融治療也有復(fù)發(fā)的可能。

　　其中射頻消融（RFA）因其較高的反應(yīng)率以及較少的不良反應(yīng)，已成為目前合適的消融方式。其中出血是 RFA 最常見的急性并發(fā)癥，而狹窄是最常見的長期不良反應(yīng)，可通過內(nèi)鏡下球囊擴張進行處理。RFA 最先應(yīng)用于非發(fā)育異常的 Barrett 食管，使其恢復(fù)成正常的鱗狀上皮組織，并延緩疾病的進程。

　　3. 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)與消融聯(lián)合應(yīng)用

　　目前 EMR 與 RFA 已廣泛應(yīng)用于食管異型增生以及早期食管癌的治療（圖 2）。EMR 可以在直視下將損傷或結(jié)節(jié)切除，并將切下來的標(biāo)本用于研究及分期，剩下殘余病灶則用 RFA 來根治，從而起到雙重治療效果。聯(lián)合治療可使后期局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險出現(xiàn)下降趨勢。

　　EMR 聯(lián)合 RFA 可有效治療食管發(fā)育異常以及早期食管癌的小結(jié)節(jié)腫物。研究表明，EMR 聯(lián)合 RFA 可以根除 94% 的異常增生以及 88% 的腸上皮化生，同時對于更小的異常病變也具有較高的應(yīng)答率。

　　圖 2. Barrett 食管 T1a 期腺癌患者的內(nèi)鏡圖像。A 為食管遠端的一個 T1a 期腺癌結(jié)節(jié)；B 為內(nèi)鏡下粘膜切除前，對病灶進行捆綁，注意結(jié)節(jié)與正常組織之間的邊緣；C 為內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)后；D 為內(nèi)鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象以及殘留癌；E 為隨后的窄帶成像檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象以及殘留癌；F 為經(jīng)過 90°的射頻消融，清除殘留的 Barrett 上皮組織

　　4. 冷凍療法

　　冷凍療法主要通過液態(tài)氮噴霧或二氧化碳的快速冷卻作用誘導(dǎo)組織損傷與修復(fù)。低溫可誘導(dǎo)細胞的發(fā)生炎癥反應(yīng)及凋亡。冷凍療法的優(yōu)勢主要在于其技術(shù)簡單并具良好的安全性。冷凍療法主要用于無手術(shù)指征，且內(nèi)鏡治療無效的患者。

　　它主要起到緩解癥狀的作用而不是主要的治療方法。與其他消融療法相比，冷凍療法適用于平坦或結(jié)節(jié)狀的 Barrett 食管。它治療高度發(fā)育異常的 Barrett 食管有效率高達 97%，并發(fā)癥主要有狹窄和胸痛，但發(fā)生率僅為 2%-3%。

　　5. 電凝法

　　多極電凝法是最早用于 Barrett 食管的消融方法之一。電凝法對于無重度異型增生的病灶應(yīng)答率達到 78% 至 88%，常見并發(fā)癥包括胸痛、吞咽痛以及狹窄，通過球囊擴張可以明顯緩解。該療法最主要的局限性在于需要多個復(fù)雜的步驟，且一次只能切除少量的粘膜。

　　6. 氬離子凝固術(shù)（APC）

　　APC 主要通過電離氬離子傳遞的熱量進行治療。據(jù)報道，對于消除伴有或不伴高度不典型增生的 Barrett 食管，成功率達到 70%~86%。相關(guān)并發(fā)癥包括吞咽痛、吞咽困難和胸痛。APC 可減少 Barrett 食管的范圍和進展，并限制其向異型增生進展。但隨著 RFA 的發(fā)展，其使用頻率已越來越少。

　　7. 光動力化學(xué)療法（PDT）

　　PDT 開始時需口服光增敏劑，如 5-氨基乙酰丙酸或卟吩姆鈉，隨后利用光照射損傷暴露的食管細胞。為治療異型增生 Barrett 食管的方法。

　　盡管 PDT 可成功根除異型增生，并阻止其進展惡化，但與其他內(nèi)窺鏡療法相比，并發(fā)癥發(fā)生率高，包括光敏反應(yīng)、狹窄、嘔吐和胸痛，同時復(fù)發(fā)率高達 17%。

　　總結(jié)

　　目前，食管癌發(fā)病率的增長速度已經(jīng)超過了其他上皮細胞惡性腫瘤。在過去的幾十年里，內(nèi)窺鏡的治療方式也不斷得到發(fā)展。內(nèi)鏡下切除和消融療法治療異型增生和早期食管癌安全、有效。但僅適用于較低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵襲性癌癥風(fēng)險的患者。盡管食管切除術(shù)是晚期病變的金標(biāo)準，但內(nèi)鏡下的治療目前也已推薦應(yīng)用于早期粘膜內(nèi)或 T1a 期病變及較小的 T1bsm1 腫瘤的治療。

　　食管癌晚期有這6癥狀

　　隨著社會的發(fā)展，人們飲食習(xí)慣的改變，癌癥疾病發(fā)生的機率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，很多時候由于人們對于健康意識缺乏一定的意識，到時到后期發(fā)現(xiàn)的時候，病情已經(jīng)加重了。食管癌就是一種比較常見的消化系統(tǒng)癌癥疾病，由于剛剛開始的時候跟很多消化系統(tǒng)疾病的癥狀比較類似，到時無法引起重視，特別容易引起病變惡化，那么食管癌晚期有哪些癥狀表現(xiàn)呢？我們怎么辦好呢？

　　食管癌晚期常見六類癥狀。

　　食管癌最多見平常一直覺得有某種東西貼附在食道壁上，吞咽不下，特別是固體食物時有嗚咽感，可自行消失和復(fù)發(fā)，故易被誤認為功能性癥狀。

　　食道癌前期病人咽部干燥和緊縮感，可伴有輕微疼痛，常與情緒波動有關(guān)。食道癌存在咽喉部干燥或緊縮感的癥狀，這時病人感覺脖子發(fā)緊，咽喉部干燥，咽下食物不利，有時伴有輕微疼痛。

　　食道癌前期進食后嘔吐，嘔吐常因進食造成，嘔吐物為大量粘液及食物。這是因為在腫瘤的刺激下，胃竇與幽門區(qū)收縮關(guān)閉，胃逆蠕動，胃體與胃底張力減，低繼賁門開放，最后膈肌和腹肌的突然收縮，腹壓驟增，使得胃的食糜通過食管、咽部而排出。

　　下咽時胸骨后隱痛、灼痛，劇痛少見，多發(fā)生在咽下之后，病初有較明顯胸骨后疼痛者占1/5。部分食道癌病人在吞咽食物時有咽下疼痛、胸骨后或肩胛間疼痛。根據(jù)腫瘤部位提示已有外侵引起食管周圍炎、縱隔炎或食管深層潰瘍所致。下胸段腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在劍突下或上腹部。若有持續(xù)性胸背痛多為癌腫侵犯及（或）壓迫胸膜及脊神經(jīng)所致。

　　隨病變進展食道會出現(xiàn)不同程度的梗阻，其上方食物潴留，食道明顯擴張，因此造成嘔吐，嘔吐物以粘液和泡沫為主，可混有少量食物。食道癌發(fā)生梗阻多意味著病情已經(jīng)進入晚期，因為食管癌到了晚期會發(fā)生廣泛的擴散轉(zhuǎn)移，倘若浸潤到腹腔，就會引起梗阻，所以病人一定要重視梗阻的治療。此外食道局部的炎癥及水腫也可能引起梗阻，總而言之，梗阻是食管癌嚴重的并發(fā)病之一，治療不容忽視。

　　體重減輕：這一癥狀是食道癌發(fā)病比較常見的，主要是由于食道癌疾病會嚴重的妨礙患者的日常飲食，所以患者的體重會急劇的下降，嚴重的患者可呈惡液質(zhì)。

　　食道癌晚期常見的治療方法主要有一下幾種：

　　手術(shù)治療

　　外科手術(shù)是食道癌治療方法的首選，尤其是早期食道癌患者，但是根治性切除手術(shù)，仍有40%左右的病例在術(shù)后發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其遠期療效不佳。目前晚期食道癌治療方法多采用以手術(shù)為主中醫(yī)中藥結(jié)合放化療的綜合性治療方法。病理分期是食道癌患者生存最重要的預(yù)后因素，對于Ⅰ期食道癌患者手術(shù)切除后總的5年生存率為80-90%，甚至90%以上，腫瘤局部區(qū)域達到晚期（Ⅲ和Ⅳ期）的患者5年生存率則不到15%。此外，積極的外科切除還伴隨嚴重的肺部并發(fā)癥和較高的病死率。那些Ⅲ期和Ⅳ期、局部晚期的病變，術(shù)后仍有高達30%的可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。對于中晚期體質(zhì)較差的食道癌患者多不采用手術(shù)治療。

　　化學(xué)治療

　　可結(jié)合放射治療來減小手術(shù)前腫瘤的大小，或消滅手術(shù)后殘存的癌細胞。食道癌的介入治療食道癌動脈灌注化療或栓塞是化療的一種。多適用于中晚食道癌，采用seldinger穿刺插管至不同部位的動脈，進行區(qū)域性灌注化療，并對部分病人明膠海綿顆粒栓塞。在一定程度控制了食道癌癌癥病變大小及范圍縮小，爭取了二期手術(shù)機會，減輕了手術(shù)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高了生存質(zhì)量及生存期。雖然有一定的副作用，經(jīng)中藥對證處理，多有明顯緩解。

　　電化學(xué)介入術(shù)

　　采用電化學(xué)介入配合粒子支架技術(shù)，不開刀，幾十分鐘打通食管，治療后就能正常吃飯！中期食道癌是指腫瘤侵及食管膜下層，且區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移；或者是腫瘤侵及肌層、甚至周圍鄰近器官，無論區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。中晚期食道癌患者遠處臟器均無腫瘤轉(zhuǎn)移，包括 E 期及 E 期食道癌。對于 H 期食道癌，腫瘤侵及肌層、區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或腫瘤侵及食管外膜、區(qū)域淋巳結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除為最佳選擇。治療目的主要是減輕癥狀、延長生存期。手術(shù)、放療及化療等在該期有不同組合 ， 包括術(shù)前術(shù)后化療、術(shù)前術(shù)后放療、單純放療、單純化療或放化療等。

　　食道癌晚期治療方法的選擇需要結(jié)合患者的情況，如果能夠手術(shù)，積極進行手術(shù)治療，并且在術(shù)后通過中醫(yī)中藥進行調(diào)理治療，為之后的放療鞏固做好準備，并配合放療綜合調(diào)理，以控制癌細胞的擴散和轉(zhuǎn)移，治療上比單一的手術(shù)放療療效要好，減少了患者的痛苦并提高了患者的生存質(zhì)量，延長了生存期。

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