近一周多來，全國每天新型冠狀病毒肺炎新增確診病例已經(jīng)降到了三位數(shù)，且主要集中在湖北，大多省份已經(jīng)無新增病例報告，而每天新增治愈出院病例均維持在2000例以上。

一切都在向好的方向發(fā)展，鐘南山院士也做出了預(yù)測：新冠肺炎疫情到4月底會基本被控制。但對于武漢來說，還有一場攻堅戰(zhàn)要打。截至2月27日，全國近8成確診病例集中在武漢（30179例），其中重癥病例有7633例。

在阻止輕癥患者往重癥發(fā)展的同時，武漢如何啃下重癥患者的治療這塊硬骨頭，將成為接下來武漢一線抗疫醫(yī)務(wù)人員工作的重中之重。

治療難度很大

2月7日就支援到武漢的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任潘頻華，負責武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)的兩個病區(qū)、100張床位。整個院區(qū)開放床位800張，全部用來收治重癥、危重癥患者。

潘頻華主任收治的患者，平均年齡都在60歲以上，年齡最大的患者已經(jīng)93歲了。“并且都有基礎(chǔ)疾病，高血壓、糖尿病、冠心病、老年癡呆等，這些病人還有個共同特點，此前都在院外拖了很久，病情很重了，才住上院。”

重慶新橋醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心主任李琦，比潘頻華主任面對的局面稍微好一點，他負責的火神山醫(yī)院感染一科一病區(qū)，60張床位都是滿的，重癥、危重癥患者占一半多。

但李琦主任也面對著與潘頻華主任相同的難題：老年患者在治療期間，基礎(chǔ)疾病可能會加重，出現(xiàn)一些新的并發(fā)癥、合并癥，這會讓重癥患者的病情往危重方向進展。

“新冠肺炎會讓患者因呼吸衰竭死亡，對于多病重疊的老年患者而言，所面臨的又不單純是新冠肺炎的問題了。疾病相互影響和治療沖突都會導(dǎo)致重癥化。”李琦主任說。

這樣的患者，即使在設(shè)施完備、團隊精良的重癥醫(yī)學(xué)科，也是棘手的患者。在疫情之下的武漢，匆匆建起的醫(yī)院、改造的病房、臨時組建的團隊，最終，可能會讓現(xiàn)實與目標有一定差距。

潘頻華主任負責的兩個病區(qū)，都是從普通病房改造而來。他和團隊剛進駐病區(qū)時，什么都缺乏，因為沒有呼吸機，都沒辦法對患者進行插管搶救?，F(xiàn)在隨著設(shè)備慢慢到位，治療條件逐漸得到改善。“但與正規(guī)的ICU病房，還是沒法比。”

迄今，全國已有3萬多名醫(yī)務(wù)人員支援到湖北，李琦主任形象的把這些臨時組建的醫(yī)療團隊稱為“聯(lián)軍”。這些支援隊員迅速補充了武漢的一線醫(yī)療力量，使得大量患者得以收治。但同時，支援的醫(yī)生業(yè)務(wù)能力參差不齊，相關(guān)?？漆t(yī)生不足，也為重癥患者的治療帶來一些困難。

因此，潘頻華主任建議，對重癥患者治療一定要組建規(guī)范專業(yè)的團隊，去持續(xù)、整體的對患者干預(yù)。“我們病區(qū)的醫(yī)生，各個?？频亩加?，對臨床治療多少還是有些影響的，對于危重癥患者，我們要確保每天由呼吸、重癥、感染三科聯(lián)合會診，確定最佳方案。對于基礎(chǔ)疾病，請相應(yīng)?？铺幚?。”

謹慎用藥

抗疫戰(zhàn)打響以來，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》已經(jīng)更新到了第六版，方案中也推薦了一些藥物，但世界衛(wèi)生組織聯(lián)合專家考察組組長BruceAylward博士卻稱：目前只有一種藥可能有效，就是瑞德西韋。

面對一個全新的感染性疾病，臨床的醫(yī)生也很迷茫。李琦主任說：“目前所有的抗病毒治療，因為沒有雙盲對照試驗，只能說有些病人確實是好了，但也不敢肯定說就是用了某種藥才好的。”

在李琦主任看來，目前的藥物治療都是嘗試性的，因為也沒有更好的選擇。所以他更強調(diào)綜合治療，“謹慎用藥的同時，加強免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持。”

因為收治的全是重癥患者，潘頻華主任對診療方案中推薦的藥物和劑量持更謹慎態(tài)度。他認為改善患者缺氧癥狀、保護患者臟器功能才是治療的關(guān)鍵。

“診療方案中所有推薦的藥物，療效還不肯定，推薦劑量也太大了，副作用很大，我們臨床實踐發(fā)現(xiàn)，根本不能這樣用，否則對患者造成的副作用可能比獲益更大。所以我們強調(diào)對癥治療，把改善患者缺氧和保護臟器功能這兩點做好，慢慢病人就會恢復(fù)。”

讓患者活著

對于診療方案里推薦的無創(chuàng)通氣，潘頻華主任也有個擔憂。“病人呼出的氣體都排在室內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險就會大大增加，如果能加個過濾閥，對醫(yī)務(wù)人員的安全保護會提升很多。”

潘頻華主任的兩個病區(qū)里，目前有3位氣管插管患者，還有十幾位上了無創(chuàng)呼吸機的患者，其它患者全部需要不同方式給氧。

“需要插管的患者就盡早插管，不要等錯過了最佳時機再插管，否則能搶救過來的可能性就很小了，一旦氣管插管我估計死亡率會很高。”潘頻華主任說。

氧療是重癥患者治療中一個很重要的環(huán)節(jié)。對于有創(chuàng)呼吸機的使用，李琦主任會通過評估風(fēng)險獲益比來進行選擇。“年輕一些的，如果有指征，我們就積極的往前推，既然是有創(chuàng)通氣，對人就是有一些傷害的，也有相關(guān)并發(fā)癥，從臨床經(jīng)驗上判斷，如果患者上了無創(chuàng)通氣可能也扛不住，那就早一些上有創(chuàng)。”

近兩天，多臺ECMO被送達武漢，但李琦主任對此并不感到激動。他說：“ECMO使用本身有很多適應(yīng)癥和禁忌癥的權(quán)衡，因為并發(fā)癥很多，所以還需要非常有經(jīng)驗的團隊運行。這個機器很少，也很昂貴，需要一個專業(yè)團隊24小時守護，醫(yī)療資源占用很大。所以現(xiàn)階段不能指望它，而且目前也沒有證據(jù)表明，用了ECMO后就能明顯降低死亡率。”

李琦主任最看重的，還是以機械通氣為基礎(chǔ)的綜合治療，但在沒有確切有效藥物治療的當下，重癥患者的治療難度依然很大。“現(xiàn)在最重要的就是讓患者活著，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營養(yǎng)狀況，期待他自身的免疫功能能夠最終清除病毒，很多病其實都不是能治好的，也就是為患者爭取時間。”

好的消息是，潘頻華、李琦這些經(jīng)驗豐富的專家們，也不斷從臨床實踐中總結(jié)著經(jīng)驗，盡管治療條件并不理想，但很多重癥患者經(jīng)過治療，還是好起來了。20天來，潘頻華主任的病區(qū)里，已經(jīng)有20多位重癥患者出院了。