結核病領域已經約60年沒有一線新藥誕生，耐藥也就不避免地產生了。單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥……這些讓人傻傻分不清的名詞背后，對結核病患者來說，意味著治療費用幾十上百倍的增加，甚至無藥可救的殘酷現(xiàn)實。然而，比耐藥更致命的是，在65歲及以上老年患者、農村患者和流動人口群體中，患者治療的情況不甚理想，因經濟條件差等原因自行停藥、中斷治療、失訪等情況時有發(fā)生，這讓耐藥性結核病的疫情存在進一步蔓延的危險。不讓一個患者掉隊，不讓結核病繼續(xù)蔓延，這是健康中國對每一個人的承諾。

三成患者診斷延誤3個月以上

嚴控被發(fā)現(xiàn)前的傳染

以江蘇某幼兒園群體性結核病疫情事件為例，江蘇某幼兒園教師李某自2018年5月就出現(xiàn)咽喉不舒服、咳嗽等癥狀，但仍帶病上課。7月初該教師被確診為肺結核病。隨后，幼兒園對全園師生進行篩查，共查出28名幼兒、4名教師感染了結核菌，其中5名幼兒被確診為肺結核病。這意味著，一例新發(fā)現(xiàn)結核病患者的背后，可能是數(shù)例患者和數(shù)十例感染者。這就警示我們，必須發(fā)現(xiàn)早期結核病患者，及時切斷傳染途徑，不讓結核病患者處于“隱匿”和自由傳播的危險狀態(tài)。

點評

中國在結核病疾控方面的投入是巨大的，中國的結核病整體上報率已經超過90%，部分地區(qū)甚至接近100%。但為什么我國總體發(fā)病人數(shù)仍然居高不下呢？根據(jù)記者檢索的文獻，云南省在2006~2013年對76486名結核病患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結核病患者病情漏診、誤診的情況十分普遍，共32%的患者經歷了超過三個月以上的延誤，有的甚至長達一年?；颊咴诖_診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多的健康人，因此，結核病發(fā)病人數(shù)的總量并未顯著減少。

流動人口和老年人群

結核病“掉隊”主力軍

國內流行病學調查顯示，農村老年患者人群中，以自覺好轉、藥物不良反應、經濟負擔重等原因中斷治療的情況比較普遍，導致一些患者治療失敗，甚至轉變?yōu)槟投嗨幏谓Y核病。

此外，流動人口因工作生活條件差、經濟條件差、流動性大等特點，容易發(fā)生“掉隊”。以深圳市為例，2012年1月~2016年12月5年間共檢出確診耐多藥結核病患者487例,其中流動人口耐多藥結核病患者451例(92.6％)，納入項目治療的流動人口耐多藥結核病患者220例(48.8％），未納入治療的231例患者中,返鄉(xiāng)102例(44.2％)，129例患者（55.8%）因失訪、拒治、無有效治療方案等原因未接受治療。

蓋茨基金會健康創(chuàng)新與合作部門高級項目官員桓世彤指出：“我們必須研發(fā)和應用更好的即時檢測技術和工具。目前國內已經出現(xiàn)新的分子檢測技術，將過去3~4個月才能診斷結核耐藥的時間縮短為2小時，這意味著可以至少提早3個月來阻斷結核病患者的傳染期。因此，希望盡快在全國普及新的分子檢測技術，納入到肺結核病的診斷流程，特別是讓縣級定點醫(yī)療機構具備分子生物學診斷的能力。”

如何避免結核病患者“掉隊”？

《醫(yī)師報》：如何更早地發(fā)現(xiàn)結核病以及耐藥的患者，避免“掉隊”呢？

世界衛(wèi)生組織駐華代表處臨時代辦施南建議：“應對所有的結核病患者提供及時和優(yōu)質的診療和關懷服務。2017年，世界范圍有1000萬例新發(fā)結核病患者，其中漏診或漏報患者高達360萬例，這360萬例患者最后的結局是繼續(xù)傳播、成為慢病、走向死亡。因此要實現(xiàn)終結肺結核的宏偉目標，就要對所有的結核病患者提供及時和優(yōu)質的診療服務，不讓每一個結核病患者‘掉隊’，這是萬里長征的第一步。”

世界衛(wèi)生組織中國代表處技術官員陳仲丹指出：“目前我國結核病患者的隨訪工作主要在綜合性醫(yī)院或定點醫(yī)院，建議充分發(fā)揮分級診療體系中社區(qū)衛(wèi)生服務中心作用，把患者的隨訪下沉至基層，提高結核病患者的診斷率和治療率。”

陳仲丹建議：“政府應重點關注流動人口、65歲及以上老年人和往返治療點時間較長患者的納入治療，以及后續(xù)隨訪、管理和支持工作。要消除流動人口以及老年、貧困患者經濟方面的障礙，應通過加強對患者的咨詢、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對患者隨訪管理工作，通過規(guī)范診療項目、運用大病保險、醫(yī)療救助、扶貧攻堅以及社會支持等綜合措施，使他們可以及時得到并堅持治療，并不要因為路費的問題、付不起藥費的問題而‘掉隊’。”

耐藥后無藥可用患者被迫“掉隊”

陸漫春

自1963年利福平問世以來，世界上已經近60年沒有抗結核的一線藥物誕生了。用了60年的老藥，產生耐藥性非常合理。去年我國新發(fā)耐藥性結核病患者超過1.3萬例，只有近0.6萬例患者納入治療。并不是這些耐藥患者不想治療，而是無藥可用被迫“掉隊”。

此外，現(xiàn)有的耐藥結核療程漫長而復雜，療程長達20~24個月，治療費用在20~30萬元。桓世彤指出：“目前，很多耐藥性結核病患者的治療多在門診，而多數(shù)門診治療費用未納入醫(yī)保，這導致超過50%的患者家庭正在經歷‘災難性醫(yī)療支出’后，被迫中途放棄治療。我們呼吁政府將耐藥性結核病的檢測和治療費用納入醫(yī)保，以降低患者的醫(yī)療負擔。”

全球健康藥物研發(fā)中心首席運營官陸漫春博士指出：“解決耐藥的根本辦法是研發(fā)出與抗結核一線藥物療效一致、甚至更加安全和高效的新藥，形成新的治療方案。蓋茨基金會把結核病定義為‘被忽略的疾病’，因為其在整體商業(yè)環(huán)境中被忽略、忽視。結核病主要影響欠發(fā)達國家和地區(qū)，因新藥研發(fā)周期長、成本高，導致商業(yè)研發(fā)的意愿和動力不足。近幾年來，不管是世衛(wèi)組織還是蓋茨基金會，都在這方面做出倡導、投入資源，同時，一些大藥廠也有相關的社會責任項目投入到結核病研究中。我覺得結核病新藥的科研突破和獲批上市還是很有希望的。”

八院士倡議：全社會行動終結結核

3月20日，世界衛(wèi)生組織結核病和艾滋病防治親善大使彭麗媛出席2019年世界防治結核病日主題宣傳活動。高福、王隴德、饒子和、王辰、侯云德、趙國屏、徐建國、王福生八位院士代表醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線共同發(fā)起倡議：

倡議書

為了消除結核病對人類的危害，世界衛(wèi)生組織提出到2035年終結結核病流行的目標。要實現(xiàn)這一宏偉目標，需要政府的堅強領導，多部門的鼎力合作，科技創(chuàng)新的助力推動，全社會的共同參與。今天，我們代表醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線，向全社會倡議如下：

一、倡導社會各界關注和支持結核病防控，樹立每個人都是自己健康第一責任人的意識。

二、倡導醫(yī)務人員提升診療技術，提高治療成功率。

三、倡導患者堅持全療程，減少疾病傳播和耐藥發(fā)生。

四、倡導加大健康扶貧和貧困患者關懷救助力度，減少因病致貧和因病返貧。

五、倡導科研人員加強科技創(chuàng)新和科技攻關，自主研發(fā)新型診斷技術、新疫苗和新藥物。

我們倡導全社會行動起來，共同開展終結結核行動，共建共享健康中國！