兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的綜合診治中，除了腎上腺素的使用，還包括哪些內(nèi)容呢？

兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)在兒科急診中發(fā)生率高，是一線兒科醫(yī)生需要熟練掌握的臨床急癥。據(jù)悉，0.65%~2%的嚴(yán)重過敏反應(yīng)是致命性的。每年每100萬人中有1~3人因此喪生。1994-1999年美國發(fā)生32例由食物誘導(dǎo)的致死性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，死亡年齡分布于2~33歲。多數(shù)病例都發(fā)生了嚴(yán)重的急性支氣管痙攣(96%)。

在《你還在將激素作為嚴(yán)重過敏的首選嗎？》一文中，我們強(qiáng)調(diào)腎上腺素作為一線用藥的使用必須及時(shí)、規(guī)范；無論是容量復(fù)蘇、霧化吸入支氣管舒張劑，還是抗組胺治療藥、糖皮質(zhì)激素等都是肌肉注射腎上腺素的輔助治療。那么，兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的綜合診治中，除了腎上腺素的使用，還包括哪些內(nèi)容呢？

本文主要基于歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）及英國復(fù)蘇理事會(huì)（ResuscitationCouncilofUK）頒布的兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南。

一、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初步處理

嚴(yán)重過敏反應(yīng)一旦高度疑診，應(yīng)建立在一般的基礎(chǔ)生命支持上，快速評(píng)估以下方面：即氣道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、意識(shí)狀態(tài)（Disability）、暴露及查體（Exposure）五個(gè)方面。這一點(diǎn)與兒科急救的ABCDE評(píng)估是一致的，我們姑且稱之為“五星評(píng)估”。

“五星評(píng)估”法在美國急診廣為接受，可以最大程度地幫助施救者聚焦于對(duì)生命最具威脅的臨床問題。

“五星評(píng)估”法要點(diǎn)總結(jié)：

包括：氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)和暴露；

幾乎適用于所有的病人（成人和兒童均適用），心跳驟?；純撼猓?/p>

當(dāng)懷疑或確定患兒存在致命性疾病或外傷時(shí)實(shí)施；

評(píng)估和干預(yù)應(yīng)該是連續(xù)而不間斷的，直到患兒病情穩(wěn)定；

優(yōu)先處理危及生命的征象；

救命的干預(yù)措施不需要確切的診斷；

出現(xiàn)變證時(shí)應(yīng)該重新評(píng)估。

二、針對(duì)兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)處理

一旦疑診兒童發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)對(duì)過敏反應(yīng)進(jìn)行初步分級(jí)：

一旦懷疑嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生，盡量不要讓患兒坐起或站立，此時(shí)應(yīng)立即讓患兒平躺，抬高雙腿，以保證回心血量。

值得特別指出的是，嚴(yán)重過敏反應(yīng)如果累及循環(huán)系統(tǒng)，突然坐起或站立可能導(dǎo)致患兒突發(fā)心跳驟停。

而對(duì)于累及呼吸系統(tǒng)的患兒，可能無法忍受平躺，這時(shí)候可以取患兒舒適的體位，保持下肢抬高。

對(duì)于有自主呼吸但昏迷的患兒，應(yīng)采用側(cè)臥位，防止誤吸。

若患兒已發(fā)生心跳呼吸驟停，需立即開始心肺復(fù)蘇（CRP），并確保盡快獲得高級(jí)生命支持。

三、腎上腺素

在《你還在將激素作為嚴(yán)重過敏的首選嗎？》中，我們?cè)敿?xì)介紹了腎上腺素的使用方法及注射部位的選擇。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外側(cè)肌肉注射比三角肌注射迅速而有效，因此腎上腺素首選的使用方法為：大腿前外側(cè)肌肉注射。不同年齡段用法如下：

腎上腺素：1:1000（原液）

通用：0.01mg/kg，最大量0.5mg;

分年齡段：

小于6歲：0.15mg；

6到12歲：0.3mg；

大于12歲：0.5mg；

如有需要，可每5分鐘重復(fù)1次；

四、擴(kuò)容（循環(huán)系統(tǒng)）

兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)，多有累及循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致心動(dòng)過速及動(dòng)脈血壓降低。因此，在強(qiáng)調(diào)腎上腺素的一線治療初步處理后，液體復(fù)蘇同樣需要重視。

擴(kuò)容可以用晶體溶液也可以用膠體溶液，起始量為20ml/kg，在10-20分鐘內(nèi)快速滴入，必要時(shí)可以重復(fù)使用。

如果輸液量已經(jīng)超過40ml/kg，要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥靜脈維持，但最好具備有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及通氣支持。

五、吸入β2受體激動(dòng)劑（呼吸系統(tǒng)）

有研究表明，多數(shù)死亡病例都發(fā)生了嚴(yán)重的急性支氣管痙攣(96%)。因此，霧化或干粉吸入β2受體激動(dòng)劑能輔助治療由嚴(yán)重過敏反應(yīng)引發(fā)的支氣管痙攣。

但有學(xué)者指出，當(dāng)急性支氣管痙攣發(fā)生時(shí)，僅僅通過霧化或干粉吸入這些藥物很難達(dá)到氣道，因此強(qiáng)調(diào)全身反復(fù)足量使用腎上腺素，直到患兒復(fù)蘇，也就是說，腎上腺素仍是一線治療的首選。

此外，應(yīng)及時(shí)給予高流量吸氧，對(duì)于有呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒，都應(yīng)該積極氧療。

六、H1受體拮抗劑

如果患兒暴露于過敏原或出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)及早使用H1受體拮抗劑。然而，H1受體拮抗劑對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的作用并不確切（B級(jí)證據(jù)）。也就是說，H1受體拮抗劑主要用于臨床觀察，不應(yīng)因此延遲或影響腎上腺素的使用。

H1受體拮抗劑可緩解皮膚黏膜搔癢或潮紅、血管神經(jīng)性水腫等癥狀，但不能防止或減輕呼吸道阻塞及低血壓等情況。且H1受體拮抗劑起效緩慢，對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的作用并不確切，故不主張將抗組胺藥作為過敏性反應(yīng)的初始治療。因此，建議H1受體拮抗劑作為出院帶藥的序貫治療。

理想的抗組胺藥應(yīng)該是液體的，快速起效，無鎮(zhèn)靜作用，且持續(xù)時(shí)間長。目前，苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于靜脈途徑的抗組胺藥。

七、糖皮質(zhì)激素及其他

不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療！原因是糖皮質(zhì)激素起效不夠快，尚無證據(jù)證實(shí)糖皮質(zhì)激素能降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。

但糖皮質(zhì)激素有非特異性抗過敏抗休克作用，有助于預(yù)防或減少進(jìn)一步的過敏反應(yīng)。雖然不作為首選的搶救措施，但可以作為二線治療藥物使用，氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。

成人嚴(yán)重過敏反應(yīng)還可以選用H2受體拮抗劑及胰高血糖素，但兒童群體尚未獲得充分證實(shí)。

八、觀察及進(jìn)一步治療

嚴(yán)重過敏反應(yīng)患兒若早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，多數(shù)癥狀可很快緩解，但腎上腺素的作用消失后癥狀可能重現(xiàn)，部分嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患兒（約l%~20%）可有雙相反應(yīng)，2次反應(yīng)的間隔時(shí)間在1~72h，目前無可靠的預(yù)測(cè)遲發(fā)相反應(yīng)的指標(biāo)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科葉盛主任建議：有皮膚表現(xiàn)者，至少觀察4小時(shí)；有呼吸系統(tǒng)異常者，至少觀察6小時(shí)；有循環(huán)系統(tǒng)異常者，至少觀察24小時(shí)，可考慮入ICU。

觀察期結(jié)束后，應(yīng)充分告知過敏反應(yīng)患兒有再發(fā)可能，告知可能的雙相反應(yīng)。建議出院后繼續(xù)服用抗組胺藥及口服激素3天，如出現(xiàn)可疑過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。