新年伊始，一則業(yè)內(nèi)消息引發(fā)熱議：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》發(fā)布，其中取消了在我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核中存在許久的“藥占比”指標(biāo)。

所謂藥占比，即“藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重”的指標(biāo)。藥占比這一特殊的歷史產(chǎn)物，初衷是為了引導(dǎo)合理用藥、控制藥品費(fèi)用快速增長(zhǎng)。而今藥占比考核指標(biāo)為何會(huì)退出舞臺(tái)？硬指標(biāo)取消后，未來(lái)促進(jìn)合理用藥該從何入手？百姓關(guān)心的用藥可及性、費(fèi)用合理性將如何進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)？記者就此采訪業(yè)內(nèi)專家。

控制藥占比，醫(yī)療支出反而更高

“藥占比考核‘紅線’持續(xù)這么多年，初衷是控制藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)，但實(shí)際上，這幾十年里藥費(fèi)支出一路上揚(yáng)。”一位業(yè)內(nèi)人士坦言。影響藥品費(fèi)用的因素有很多，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，藥品價(jià)格、用藥數(shù)量、藥品品規(guī)等均會(huì)影響藥品費(fèi)用。早在2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“2017年底前試點(diǎn)醫(yī)院將藥占比降至30%以下”。這也成為所有公立醫(yī)院管理者心中的“底線”，一旦藥占比超標(biāo)將面臨整改。

既然藥占比“紅線”始終存在，為何藥費(fèi)支出還會(huì)上漲？“做大分母”成為一種“鉆空子”的做法。金春林直言，從藥占比的公式來(lái)看，藥占比=藥品收入/（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入），只要“分母”做大，藥占比本身便會(huì)降低。因此，一些醫(yī)院檢驗(yàn)、耗材等費(fèi)用大幅上揚(yáng)，看似藥占比低了，但總費(fèi)用卻高了，造成病家負(fù)擔(dān)更重。

一刀切的“藥占比”控制了藥物費(fèi)用比例，也將一些實(shí)際需要高價(jià)藥的患者（例如腫瘤、罕見(jiàn)病等）攔在門(mén)外。“一進(jìn)保就買(mǎi)不到。”此前腫瘤病人呼吁，高價(jià)腫瘤藥效果好，雖納入醫(yī)保，但考慮到藥占比考核，“分子”價(jià)高指標(biāo)不過(guò)關(guān)，病人只能眼瞅著配不到藥。中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示，這兩年我國(guó)對(duì)新藥審批速度加快，僅去年，十幾種腫瘤創(chuàng)新藥上市，價(jià)格大多較為昂貴，如果醫(yī)院藥占比考核不變，醫(yī)院沒(méi)有引導(dǎo)用藥的積極性，病人最終難以從新藥中獲益。

取消考核，會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)嗎

記者了解到，由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位，過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間實(shí)行藥品15%加成。自2012年起，我國(guó)陸續(xù)改變以藥養(yǎng)醫(yī)格局，實(shí)行藥品零加成。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授薛迪說(shuō)，零加成推行以后，藥占比考核指標(biāo)的存在意義不大了。

藥占比考核取消后，會(huì)帶來(lái)怎樣的連鎖反應(yīng)？金春林坦言，“一刀切”的指標(biāo)取消后，如果新的精細(xì)化指標(biāo)不跟進(jìn)，或會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用上漲、藥品浪費(fèi)等不良后果；基于此，引導(dǎo)合理用藥必須進(jìn)行多維度的藥品應(yīng)用監(jiān)測(cè)。薛迪介紹，所幸目前用藥的臨床指南正不斷推進(jìn)，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核指標(biāo)——均次費(fèi)用指標(biāo)，其中也有藥品費(fèi)用的考核；我國(guó)實(shí)行基本用藥目錄并不斷擴(kuò)大目錄種類(lèi)（迄今達(dá)688種），一定范圍上圈定了用藥范圍，但技術(shù)層面還需更精細(xì)化的監(jiān)測(cè)，以此促進(jìn)合理用藥。

“簡(jiǎn)單的指標(biāo)控制，無(wú)法從根本上實(shí)現(xiàn)合理用藥。”蔡江南告訴記者，“不同醫(yī)院、不同科室、不同?？茖?duì)藥物的需求各有不同，單一指標(biāo)無(wú)法套用全部。”

在專家看來(lái)，控制藥品費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，需要分門(mén)別類(lèi)多層次去考量。例如，按病種付費(fèi)（簡(jiǎn)稱“DRGs”），明確規(guī)定某一種疾病花費(fèi)多少錢(qián)，從而避免醫(yī)院濫用服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目、分解項(xiàng)目，確保服務(wù)質(zhì)量同時(shí)，可控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

控費(fèi)精細(xì)化，也需補(bǔ)償機(jī)制到位

從粗放式的一刀切管理到精細(xì)化控費(fèi)，專家一致認(rèn)為，未來(lái)的處方分析與監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。金春林舉例，類(lèi)似的探索實(shí)踐已開(kāi)展，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院已在國(guó)內(nèi)率先實(shí)施處方前置實(shí)時(shí)審核模式，借助信息化和智能化，對(duì)門(mén)診每一張?zhí)幏絿?yán)格把關(guān)，從源頭上杜絕嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，規(guī)范處方用藥。實(shí)行的半年內(nèi)，處方前置實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)審核處方近150萬(wàn)張/次，處方合格率超過(guò)98%。這樣的舉措有效引導(dǎo)了合理用藥，控制費(fèi)用快速增長(zhǎng)，并將在全市推廣。

取消“藥占比”考核，需要醫(yī)保支付方式的改革，如此醫(yī)院、醫(yī)生才會(huì)有內(nèi)在的積極性去合理用藥。蔡江南表示，通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的對(duì)比，實(shí)現(xiàn)管理分析、精細(xì)監(jiān)管，例如同樣治療特定疾病，A醫(yī)院為何會(huì)比B醫(yī)院費(fèi)用高，應(yīng)用了怎樣的藥品、是不是屬于合理用藥……大數(shù)據(jù)下的分析，將使監(jiān)測(cè)更加精準(zhǔn)、到位。

不過(guò)專家還指出，在補(bǔ)償不到位的現(xiàn)有情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，一些醫(yī)院和醫(yī)生可能會(huì)另想辦法來(lái)擺脫指標(biāo)控制，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度耗材等無(wú)法徹底避免。要激活醫(yī)生主動(dòng)促進(jìn)合理用藥，還需要許多深層次的醫(yī)療體制改革，包括調(diào)整醫(yī)生收入等，以此從源頭根本解決問(wèn)題。