導語

上了手術臺，中途發(fā)生狀況，告知患者家屬，家屬要求終止手術。但終止手術患者只有死路一條，繼續(xù)手術又存在風險。作為醫(yī)生，您會怎么辦？

68歲的王先生，因膽汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家屬送到某市中心醫(yī)院。醫(yī)院立即組織了急診科（首診）、肝膽外科、普外科、手術麻醉科、ICU等多學科聯合會診，綜合判斷及時手術可能是挽救患者生命的唯一辦法。

但患者脈氧低、病情太重，且年長體弱，手術能否挽救回生命存在極大不確定性。如果不進行手術，患者則必死無疑。醫(yī)生與患者的兩個兒子進行了詳細溝通，患者的兒子與家人商議，最后決定選擇急診手術，并代替其父親簽署了知情同意書。

手術過程中，由臨床經驗豐富的麻醉科主任親自指導麻醉。但麻醉剛完成，患者還是出現了心跳驟停，手術室展開了生命大搶救。與此同時，另一主任醫(yī)師代表治療團隊再次與患者的兒子進行溝通，告知了患者在手術臺上的險情和搶救情況，并表示“由于患者病情危重，救治結果較難預測，還望家屬作好一定的心理準備”?；颊邇鹤勇牶螅⒓幢硎荆?ldquo;請不要給我父親做手術了”。他認為，父親病情危重，既然手術不一定能救回其生命，那就不如不做，免得在去世之前還要承受一次手術之苦和不必要的經濟損失。

談話的主任醫(yī)師認為，手術之前已充分告知你們了，字都簽了，怎能不做？何況已經開腹了，哪能說停止就停止？而且，不做就等于放棄生命。醫(yī)生由此拒絕放棄搶救，并勸說家屬。最終，家屬被迫同意繼續(xù)手術。手術順利完成，患者術后返ICU觀察治療。但在48小時后，患者還是因多器官功能衰竭而死亡。

患者親屬提起訴訟，認為醫(yī)師違背了患方意愿，強行手術，增加了患者的痛苦，并造成家屬不必要的損失。

法院認為，患者死亡雖然與手術救治無因果關系，但醫(yī)療機構醫(yī)務人員對患者病情判斷、知情告知等存在一定缺陷，未尊重患方自主選擇權，未能全盤考慮，應承擔相應責任。

【本案分析】

從醫(yī)學倫理學角度而言，該案例主要涉及急危重患者臨床救治過程中醫(yī)療抉擇、知情同意等問題。

在本案例中，醫(yī)生在告知方面沒有任何錯誤，可以說是非常清楚，做到了完全知情。在手術前，醫(yī)生也與家屬達成一致，做到知情同意。但手術中途，遇到狀況，醫(yī)生再次向患者家屬告知情況時，患者做出與之前不一致的決定，決定放棄手術。但此次醫(yī)生顯然是沒有充分征求患者的有效同意就開始手術，即使醫(yī)生是為了病人的身體健康著想。

有效同意是指病人或家屬在完全知情后，自主、自愿、理性地作出的負責任的承諾。這種承諾需要滿足的條件是：病人或家屬具備自由選擇的權利、表達承諾的合法權利、作出正確判斷的充分的理解能力、作出理性選擇的必要的知識水平。應強調的是：病人或家屬有權隨時收回、終止和要求改變其承諾。

如果醫(yī)生認為，患者應進行手術才是最正確的選擇，可以報告醫(yī)院行政總值班，由管理部門來簽字決定，也可避免醫(yī)師承擔訴訟不利的責任。

一個好的醫(yī)療決策是如何形成的？

從患者就診入院到出院期間，醫(yī)患雙方便開始不斷溝通和協商，其根本目的就是讓患者得到更好的、更理想的治療效果。在該過程中，基于不確定性決策情境下所產生的種種認知和情緒差異，醫(yī)患雙方應當通過充分討論，不斷協商與調適，化解分歧，構建趨同認知，共同參與決策，得出相互最能接受并適合患者的診療方案。

在醫(yī)療決策過程中，醫(yī)生應當基于自身職業(yè)道德對病人委以生命重托的信任持有高度的責任意識，避免個人趨利心態(tài)，防止出現責任退避的防御治療行為。在做出醫(yī)療決策行為時，醫(yī)生應結合病人的病情發(fā)展，基于自身的臨床經驗和診療方案的預后治愈率，與病人進行有效的雙向溝通，避免經驗認知慣性和預后評估的過度自信，促使醫(yī)患雙方對臨床決策的認知趨同，提高臨床診治的有效性。

作為患者，應當充分相信醫(yī)生，正確認識自身疾病轉歸，主動學習，增強自主參與醫(yī)療決策意識，辯證性接納各種社會網絡化的醫(yī)療信息，正確認識網絡輿論產生的社會心理導向，修正自身對醫(yī)療行業(yè)的固有認知偏見，以正性心態(tài)判斷和評估醫(yī)生給出的醫(yī)療方案，與醫(yī)生進行有效的信息反饋，共同構建趨近的醫(yī)患認知，促進有效醫(yī)療決策。