據(jù)多中心、多臨床科室、多病種的大樣本研究顯示，目前超過(guò)1/3的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中僅有1/3的人得到營(yíng)養(yǎng)支持治療。住院患者如發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良將帶來(lái)一系列問(wèn)題，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)保費(fèi)用增加、再次住院率和死亡率增高等。

為解決這一問(wèn)題，四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科首創(chuàng)一種新型模式（NRASA模式），旨在為患者提供全方位營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃。為此，本報(bào)記者專訪了該院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任胡雯教授，為讀者介紹新模式的具體運(yùn)作方式及取得的效果。

胡雯，教授，碩士生導(dǎo)師，四川省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心主任，四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任，四川省衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人?，F(xiàn)任中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與食品安全分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委會(huì)副主任委員、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代謝管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。

記者

NRASA模式是一種怎樣的運(yùn)作方式？它有何意義？

胡雯

NRASA模式即“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)—營(yíng)養(yǎng)支持（治療）行動(dòng)”模式。當(dāng)患者入院時(shí)，由臨床護(hù)士對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并通過(guò)HIS系統(tǒng)標(biāo)識(shí)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，由臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師會(huì)診后對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、營(yíng)養(yǎng)代謝、病情和功能等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和檢查。

根據(jù)這些結(jié)果，臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師會(huì)利用豐富的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)對(duì)每位患者予以個(gè)體化治療，包括制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃（腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持）及飲食指導(dǎo)等，并將患者的整個(gè)病史、生活方式和其他健康問(wèn)題納入考慮。出院時(shí)，我們將仍然存在營(yíng)養(yǎng)不良或不能經(jīng)口進(jìn)食的患者等納入到“醫(yī)院到家庭（HospitaltoHome,H2H）”模式管理，繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和隨訪。

NRASA模式的順利實(shí)施，不僅可以完善臨床營(yíng)養(yǎng)診療體系，使住院患者享受更優(yōu)質(zhì)的臨床營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)、降低平均住院日，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)改善患者和家屬的就醫(yī)體驗(yàn)、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量的目的。目前這一模式在國(guó)內(nèi)屬首創(chuàng)，我們將組織人員開(kāi)展申報(bào)專利工作，同時(shí)利用信息化管理獲取的大數(shù)據(jù)開(kāi)展研究，并根據(jù)研究結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床，最終給患者的治療帶來(lái)創(chuàng)新和突破。

記者

NRASA模式是華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科在全國(guó)范圍內(nèi)首創(chuàng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療模式，請(qǐng)您談?wù)剟?chuàng)建該模式的初衷是什么？

胡雯

目前，越來(lái)越多的臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)臨床結(jié)局的重要影響。

營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者治療的介入時(shí)機(jī)也由晚向早轉(zhuǎn)變，并正由大城市、大醫(yī)院走向小城鎮(zhèn)、小醫(yī)院；另一方面，由于營(yíng)養(yǎng)管理是對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪與管理，而我們的臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師配比通常無(wú)法滿足患者的巨大臨床需求。

在這種情況下，為了解決臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師人力配備不足，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)更規(guī)范，更多地滿足臨床需求，我們于2017年6月提出了“NRASA營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃”，這是一種新型的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療模式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的“醫(yī)、技、護(hù)一體化”，同時(shí)也是醫(yī)院快速康復(fù)（ERAS）流程中的重要一環(huán)。創(chuàng)建初期僅在心內(nèi)科試點(diǎn)，目前已經(jīng)覆蓋華西醫(yī)院的30余個(gè)臨床科室。

記者

我注意到NRASA模式涉及護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師、臨床醫(yī)生等人員，各類人員之間的銜接、協(xié)作是如何做到的？有沒(méi)有遇到一些困難？

胡雯

這其中確實(shí)經(jīng)歷了一個(gè)磨合期。華西醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)人數(shù)多、執(zhí)行力強(qiáng)，很好地勝任了流程第一步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作。我們實(shí)行“醫(yī)、技、護(hù)一體化模式”主要考慮其擁有四方面的積極作用。一是解決患者臨床營(yíng)養(yǎng)需求的實(shí)際問(wèn)題；二是幫助醫(yī)護(hù)人員提高了臨床、教學(xué)和科研水平；三是做為一項(xiàng)多學(xué)科合作項(xiàng)目，增加了參與科室及團(tuán)隊(duì)的臨床收入；四是在科技創(chuàng)新背景下，有效優(yōu)化了醫(yī)院資源配置，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供“新動(dòng)力”。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可度和參與度都非常高。我認(rèn)為，這種模式也是臨床營(yíng)養(yǎng)管理未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

在推行初期的確遇到了一些問(wèn)題，例如HIS系統(tǒng)無(wú)法顯示患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表較多，醫(yī)護(hù)人員操作不熟練易混淆；復(fù)篩時(shí)間易忘等。但在臨床醫(yī)護(hù)人員與臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師不斷學(xué)習(xí)及交流的過(guò)程中，大家積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并和醫(yī)院信息中心反復(fù)溝通，使三方的HIS系統(tǒng)操作頁(yè)面更加兼容、流暢和智能化。目前，運(yùn)行良好，我也有信心，NRASA模式很快能在四川省推廣，甚至走向全國(guó)。

記者

您剛才提到NRASA模式也有助于臨床教學(xué)的推進(jìn)，我們知道，目前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)（技）師是極度緊缺的，華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科在培養(yǎng)后續(xù)人才及可持續(xù)發(fā)展上有何做法？

胡雯

是的，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科是一門重實(shí)踐的應(yīng)用型學(xué)科，但目前學(xué)歷教育與職業(yè)教育存在脫節(jié)，為此，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科較早開(kāi)展了住院營(yíng)養(yǎng)技師規(guī)范化培訓(xùn)。所有帶教老師都經(jīng)過(guò)師培后具有教師資格證，并獲得中級(jí)及以上職稱。

學(xué)員第一年在與營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)的不同的臨床科室輪轉(zhuǎn)，并能夠逐步獨(dú)立地完成患者營(yíng)養(yǎng)食譜的編制、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案的設(shè)計(jì)。第二年培訓(xùn)重點(diǎn)主要在于臨床常見(jiàn)疾病的處理、營(yíng)養(yǎng)治療和膳食指導(dǎo)；臨床營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)咨詢或門診、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)；治療飲食的制備；醫(yī)療膳食管理；營(yíng)養(yǎng)科普教育或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)項(xiàng)目的計(jì)劃與實(shí)施；并參與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

迄今，科室已培養(yǎng)近60名規(guī)范化畢業(yè)生，不斷為華西和其他醫(yī)院輸注人才，保障住院患者的營(yíng)養(yǎng)得到有效的臨床支持。