過敏休克，搶救的正確流程來了！

嚴(yán)重過敏反應(yīng)分布于臨床各個(gè)科室，凡使用藥物的患者均可能發(fā)生過敏反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救中存在諸多誤區(qū)?，F(xiàn)參考國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療指南，繪制了嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程，供大家參考。

一、嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，需要立即評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙等，及時(shí)進(jìn)行救治。

1、切斷過敏原

臨床上引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。

當(dāng)發(fā)生過敏性休克時(shí)，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時(shí)，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。

2、注射腎上腺素

嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，第一時(shí)間注射腎上腺素。

2.1肌肉注射

腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。

藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。

兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個(gè)月以下，50ug（0.05ml）；6個(gè)月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）

腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。

特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國(guó)外皮下注射法早已壽終正寢，希望國(guó)內(nèi)再也見不到這一用法。

2.2靜脈注射

極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。

藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。

劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。

特別提醒1：靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)。

特別提醒2：即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長(zhǎng)期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。

3、液體支持

循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因?yàn)槿绻麤]有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的。

可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。

4、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥

4.1糖皮質(zhì)激素

早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。

但是，不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。

4.2抗組胺藥

可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。

特別提醒1：國(guó)內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。

特別提醒2：國(guó)內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

5、高血糖素

嚴(yán)重的過敏性疾病對(duì)對(duì)使用腎上腺素?zé)o效的患者，尤其是那些應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。

6、監(jiān)護(hù)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀察，但尚無證據(jù)提示需要觀察多長(zhǎng)時(shí)間。

伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)該至少監(jiān)測(cè)6~8個(gè)小時(shí)；伴有血壓過低的患者至少要監(jiān)測(cè)12~24小時(shí)。

二、嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救錯(cuò)誤案例

錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射

患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。

錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥

患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測(cè)不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡。

錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液

患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測(cè)及，脈搏消失，意識(shí)喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡。