剖宮產(chǎn)瘢痕憩室

2019-01-23 來(lái)源：HAOYISHENG 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：當(dāng)對(duì)具有剖宮產(chǎn)病史的患者進(jìn)行盆腔超聲檢查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)在以往剖宮產(chǎn)瘢痕水平的低回聲區(qū)，通常為大小不一的三角形，頂點(diǎn)指向膀胱。這種超聲圖像被定義為“憩室”。

近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了驚人增長(zhǎng)，這與手術(shù)治療引發(fā)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增長(zhǎng)以及婦產(chǎn)科本身特點(diǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)本身引發(fā)的新問(wèn)題有關(guān)。

文獻(xiàn)中出現(xiàn)最頻繁的是剖宮產(chǎn)術(shù)后不良的產(chǎn)科結(jié)局，并已經(jīng)充分意識(shí)到剖宮產(chǎn)與前置胎盤、胎盤植入、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等之間的關(guān)聯(lián)。在今后對(duì)于剖宮產(chǎn)患者婦科問(wèn)題的描述中還需包括異常子宮出血、性交困難和腹痛。

當(dāng)對(duì)具有剖宮產(chǎn)病史的患者進(jìn)行盆腔超聲檢查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)在以往剖宮產(chǎn)瘢痕水平的低回聲區(qū)，通常為大小不一的三角形，頂點(diǎn)指向膀胱。這種超聲圖像被定義為“憩室”。

憩室的重要性一方面在于它通常與月經(jīng)后的異常子宮出血相關(guān)，另一方面在于它與繼發(fā)不孕相關(guān)。對(duì)于異常出血，主要由于憩室充當(dāng)了阻礙經(jīng)血流出的容器；此外，由于憩室基底部局部血管化增加、以及子宮局部收縮異常引起的極少量的“原位”出血。就憩室與繼發(fā)不孕的相關(guān)性而言，經(jīng)血在宮頸管水平的持續(xù)存在對(duì)精子的運(yùn)輸和胚胎的植入都具有負(fù)面影響。

幾種機(jī)制可用來(lái)解釋憩室的形成。一是子宮切口上段與下段之間的厚度差異，另一個(gè)是閉合子宮切口部位的不同類型的縫合材料。似乎缺血的范圍越大，發(fā)生憩室的可能性就越大，這使得需考慮子宮切口處使用兩層縫合的技術(shù)是否增加了憩室形成的風(fēng)險(xiǎn)。

憩室的診斷是基于臨床癥狀和補(bǔ)充檢測(cè)，如超聲、子宮輸卵管造影和/或?qū)m腔鏡檢查。超聲顯示存在低回聲區(qū)，通常為三角形，位于子宮峽部水平，其頂點(diǎn)指向膀胱。如果在月經(jīng)后期進(jìn)行超聲檢查，因?yàn)檠悍e聚使低回聲區(qū)更為可視化，故其在聲像圖上更加明顯。該憩室區(qū)域大小的測(cè)量通常按公式（底×高/2）測(cè)量其面積，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行3度分類，面積小于15mm2為1級(jí)，面積16-24mm2為2級(jí)，大于25mm2為3級(jí)。

即使憩室腔內(nèi)沒(méi)有血液，宮腔造影可增加憩室的可視性。宮腔鏡檢查是診斷憩室的“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮腔鏡可以直接顯示憩室的前后邊界，一些作者稱之為前弓和后弓，憩室實(shí)際上是包含在二者之間的區(qū)域。

有幾個(gè)旨在解決憩室相關(guān)癥狀的治療方法，特別是針對(duì)出血和繼發(fā)不孕。激素治療顯示，能減少月經(jīng)后的出血時(shí)間并改善其相關(guān)癥狀，但無(wú)法消除癥狀，不如外科手術(shù)治療有效。一些專家善于利用腹腔鏡[4]甚至陰式手術(shù)切除既往的剖宮產(chǎn)瘢痕。

宮腔鏡修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕常被稱為峽部成形術(shù)（isthmoplasty）。Fernandez在1996年第25屆AAGL年會(huì)上首次描述了該項(xiàng)技術(shù)，包括自憩室下緣至宮頸外口的“扁平化”改造?？紤]到憩室處膀胱與缺損的子宮肌層的密切關(guān)系，手術(shù)操作必須非常小心和淺表。除了進(jìn)行纖維組織的切除，F(xiàn)abres還贊成通過(guò)局部電凝擴(kuò)張的血管及炎性組織來(lái)治療憩室底部的“原位”出血。

最新的研究顯示，手術(shù)治療憩室能去除絕大多數(shù)患者月經(jīng)后淋漓出血的癥狀，同樣更為重要的是，一些患者恢復(fù)了生育能力，妊娠時(shí)機(jī)為術(shù)后最初的6-12個(gè)月。

結(jié)論

憩室的外科治療旨在避免經(jīng)血在缺損區(qū)域滯留，消除月經(jīng)后的淋漓出血。宮腔鏡手術(shù)是一種改善癥狀的治療方法，而腹腔鏡或陰式手術(shù)則被認(rèn)為是一種修復(fù)缺陷治療。目前公認(rèn)的是，憩室處殘留肌層厚度大于3mm時(shí)，宮腔鏡手術(shù)入路是合適和安全的選擇。然而，如果憩室處肌層厚度小于3mm，由于存在子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，更適合選擇腹腔鏡手術(shù)，并在憩室水平修復(fù)子宮肌壁。

手術(shù)治療后出現(xiàn)了新的問(wèn)題，例如峽部成形術(shù)（isthmoplasty）后經(jīng)陰道自然分娩是否安全。全球?qū)m腔鏡研究委員會(huì)建議，由于存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，建議不遲于妊娠38周進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在剖宮產(chǎn)患者中，月經(jīng)后出血可能與憩室的存在相關(guān)，并且可能導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。同樣需要記住的是，手術(shù)是唯一的治療方法，激素治療不能解決問(wèn)題。