前一段時(shí)間，連續(xù)治療兩例爆發(fā)性心肌炎的患者，兩個(gè)中年人，差不多的病情，只是因?yàn)楫?dāng)初家屬不同的選擇，兩個(gè)人的命運(yùn)最終走向了不同的方向。

病例一

女，45歲，于9月24日14:00因“腹脹、惡心、嘔吐三天，發(fā)熱、胸悶氣短兩天”就診來消化內(nèi)科就診。

患者3三天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，在診所按照“胃病”輸液治療兩天（具體用藥不詳），效果差。兩天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.5℃，伴有胸悶氣短（輕微活動(dòng)后即可誘發(fā)），同時(shí)有心悸、少量咳嗽咳痰，無胸痛，無頭暈、頭痛，無意識喪失。口服退熱藥物后可體溫可降至正常。查體：T:37.0℃,P:130次/分，R:20次/分，BP:90/55mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率130次/分，律齊，心音低鈍，可聞及S3奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部（—）。雙下肢無水腫，四肢末梢發(fā)涼。

消化內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為不能排除心臟疾病，遂行心電圖檢查提示：廣泛st段抬高（下壁、廣泛前壁、右室）（圖1）。

圖1

因?yàn)槲以菏侵袊赝粗行?，相關(guān)科室對于記性胸痛的病人都很警惕。所以心電圖醫(yī)生在作文檢查之后立即進(jìn)行了兩項(xiàng)至關(guān)重要的處理：一是囑患者繼續(xù)平臥在心電圖檢查床上、禁止走動(dòng)；二是急請急診科、心內(nèi)科會診。會診之后考慮ACS、爆發(fā)性心肌炎不能排除。經(jīng)商議后認(rèn)為應(yīng)盡行急性冠脈造影檢查，并在造影之前完成了以下處理：

1.立即口服阿司匹林300毫克、替格瑞洛180毫克治療。2.心臟超聲檢查：EF34%，左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低。（圖2）3.化驗(yàn)檢查：心肌酶：NT-proBNP：4531pg/ml,cTnI：3.702ng/ml；凝血功能下降。遂初步診斷：ACS，爆發(fā)性心肌炎？高血壓2級（低危），急性上呼道感染。

圖2

當(dāng)日15:30，進(jìn)行急診PCI手術(shù)，術(shù)中未見冠狀動(dòng)脈狹窄，可見LAD近段局部造影劑滯留，血流TIMI2J級。手術(shù)后復(fù)查心電圖：仍有廣泛st段抬高（下壁、廣泛前壁、右室）（圖3）。結(jié)合臨床，支持爆發(fā)性心肌炎，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。

圖3

就在重癥醫(yī)學(xué)科，考驗(yàn)人性的時(shí)候到了：患者的丈夫拒絕進(jìn)行ECMO治療。醫(yī)生也很無奈，雖然知道這樣的后果，但是還是進(jìn)行了激素沖擊、抗病毒、營養(yǎng)心肌、利尿、抑酸、大量升壓藥物等生命支持治療。

很遺憾，經(jīng)過治療，患者的情況沒有好轉(zhuǎn)，血壓一直不穩(wěn)定。到了第二天03:05的時(shí)候，在持續(xù)去甲腎上腺素、多巴胺泵入的情況下，患者的血壓仍然難以維持，并且尿量逐漸減少（5ml/h左右）?；?yàn)：白細(xì)胞：14.85×10^9/L，中性粒細(xì)胞82.1，C反應(yīng)蛋白26.47ng/L。心電圖檢查仍然呈現(xiàn)廣泛st段抬高狀態(tài)（圖4）。

圖4

到了07:05，上述情況進(jìn)一步加重。化驗(yàn)結(jié)果：血?dú)夥治觯貉醴謮?03mmHg,二氧化碳分壓11mmHg，乳酸11.1mmol/L，總二氧化碳6.5mmol/L。心肌酶：NT-proBNP：23484pg/ml,cTnI：8.209ng/ml。

至07:35因患者出現(xiàn)多器官功能衰竭的表現(xiàn)，給予氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予胸外按壓等積極搶救，很遺憾，沒有效果?；颊哒煞蚍艞壷委?，就這樣在入院20小時(shí)之后自動(dòng)出院。出院前抽血化驗(yàn)：乳酸14.5mmol/L，ALT1124U/L,AST1041U/L。肺炎衣原體IgM抗體：弱陽性。

出院診斷：爆發(fā)性心肌炎，心源性休克，急性上呼道感染，高血壓2級（極高危）。

同樣是爆發(fā)性心肌炎，另外一名患者發(fā)病的時(shí)候更為兇險(xiǎn)，卻在鬼門關(guān)撿回來一條命。

病例二

患者男，33歲。因“發(fā)熱3小時(shí)，意識喪失20分鐘”于10月19日20:00急呼“120”出診。院前醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場之后，患者的鄰居（診所醫(yī)生）正在給患者做心肺復(fù)蘇。簡單詢問：患者3小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.4℃，伴有全身乏力、寒戰(zhàn)，自行服用“氨咖愈敏、頭孢氨芐”后體溫逐漸降低至37.8℃，后服用“布洛芬混懸液”20ml，約10分鐘后患者主訴燒心，后出現(xiàn)口吐白沫、口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，無抽搐及大小便失禁，觸摸腦動(dòng)脈搏動(dòng)消失。鄰居醫(yī)生立即給予CPR（10min）,并急呼120。院前醫(yī)生是一名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生，聽聞上述簡介，來不及喊人（當(dāng)時(shí)患者位于住宅樓的三樓，左右沒有青壯年，家屬正在打電話通知附近親戚過來抬病人），直接背上病人跑下樓，放到救護(hù)車上持續(xù)CPR（10min），并轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科持續(xù)CPR（20min）。查心電圖：室顫，經(jīng)電除顫2次，自主心律恢復(fù)。立即氣管插管，給予“腎上腺素、碳酸氫鈉、多巴胺、利多卡因、胺碘酮”搶救。追問病史：2周前受涼后出現(xiàn)干咳、間斷服用“氨咖愈敏、頭孢氨芐”治療。心臟彩超：左心功能重度減低：下腔靜脈增寬，變異度極差（圖5）。生命危在旦夕，立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。入院診斷：爆發(fā)性心肌炎、心臟驟停、室顫、缺血缺氧性腦病、上呼吸道感染。

圖5

進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室之后立即進(jìn)行一下治療方案：

1.鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)，機(jī)械通氣。

2.抗感染：哌拉西林舒巴坦4.5gq6h×7天+頭孢哌酮舒巴坦3gq8h×6天+米諾環(huán)素0.1gq12h×3天。

3.抗病毒：（奧司他韋75mg+更昔洛韋400mgqd）×6天。

4.糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍80mgqd×7天。

5.丙種球蛋40gqd×3天。

6.控制心律失常，利尿營養(yǎng)心肌改善心功能。

7.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定一酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

8.輸血。

9.生命支持措施（ECMO）(最重要、最關(guān)鍵)。（圖6）

圖6

在家屬簽字的時(shí)候，患者的妻子來不及聽完交代病情就說：只能搶救，所有的治療措施都可以實(shí)行。知情同意書看都沒有看直接簽了字。正是有了家屬的配合，在有了患者的二次生命。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的心臟超聲檢查看到心臟的運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)出“蠕動(dòng)”狀態(tài)：這說明心臟已經(jīng)沒有了泵血能力，就像一個(gè)精疲力盡的人一樣在做最后的掙扎。如果這個(gè)時(shí)候不讓心臟休息，心臟很快就會疲勞致死。值得慶幸的是，病人的家屬沒有放棄，選擇了醫(yī)生的建議。

上機(jī)之后，患者的病情在波動(dòng)之中逐漸穩(wěn)定，入院后心電圖如下（圖7-10）：

圖7

圖8

圖9

圖10

患者在當(dāng)晚22:57復(fù)現(xiàn)脈氧及有創(chuàng)壓波形；第二天，ECMO運(yùn)行13小時(shí)后神志轉(zhuǎn)清。10-24-05:40（第6天）順利結(jié)束ECMO支持治療。10-28（第8天）拔出氣管插管，脫離呼吸機(jī)。11-01（第14天）轉(zhuǎn)入普通病房。住院期間，心臟超聲變化：10月20日：EF8%、LVD55mm，10月21日：EF24%、LVD53mm，10月23日：EF56%、LVD47mm，10月24日：EF51%、LVD49mm，10月29日：EF50%、LVD52mm。

住院期間，肌鈣蛋白i變化如圖11：

圖11

NT-PROBPN變化如圖12：

血?dú)夥治鲎兓鐖D13：

圖13（最下面的那條線表示氧分壓，有波峰的的線表示CO2分壓，綠色表示乳酸）

出院當(dāng)天心電圖：正常（圖14）。

圖14

出院診斷：爆發(fā)性心肌炎、心臟驟停、心室顫動(dòng)、心源性休克、上呼吸道感染、復(fù)蘇后綜合征、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎、左側(cè)第2、3前肋骨折（可能為胸外按壓所致）。

出院口服藥物：輔酶Q1010mgtid，曲美他嗪20mgtid，螺內(nèi)酯片20mgbid，倍他樂克緩釋片95mgqd。這樣，住院26天好轉(zhuǎn)，出后后一周隨訪無任何不適。

總結(jié)上述兩個(gè)病例，可以看到，決定病人命運(yùn)的治療就是ECMO。

ECMO是英文extracorporealmembraneoxygenation的簡稱，漢語叫體外膜肺氧合。ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。簡單地說就是用一個(gè)人工的心肺來代替身體的心肺，從而使自身的面臨衰竭心肺處于“休養(yǎng)生息”狀態(tài)，度過難關(guān)。ECMO可以應(yīng)用于各種原因引起心跳呼吸驟停、急性嚴(yán)重心功能衰竭、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭以及各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患。

它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家的危重癥急救水平的一門技術(shù)。

為什么這是決定病人命運(yùn)的治療呢？

因?yàn)楸l(fā)性心肌炎，治療上需“以生命支持為依托的綜合救治方案”，且將最有利的治療的措施前移，如IABP、ECMO等。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的爆發(fā)性心肌炎患者，推薦盡早應(yīng)用ECMO進(jìn)行治療；危重患者如出現(xiàn)心源性休克，心臟指數(shù)小于2.0L/min、血乳酸大于2mmol/L的患者，更能從ECM治療中獲益。[1]

同時(shí)，總結(jié)成功救治病人的經(jīng)驗(yàn)還有：

1.快速診斷。暴發(fā)性心肌炎起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，國際上報(bào)道暴發(fā)性心肌炎病死率約為70%，需早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；嚴(yán)重的心律失常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂是其特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病突然、有明顯的病毒感染前驅(qū)癥狀、迅速出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)障礙和/或嚴(yán)重的個(gè)心律失常；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示心肌嚴(yán)重受損；心臟超聲見彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱（低動(dòng)力）。[1]

2.迅速救治。疾病來臨，拖延不得。尤其是搶救病人，更是爭分奪秒。假如在發(fā)病的最開始階段，如果沒有鄰居醫(yī)生的胸外按壓生命支持治療根本不可能等到救護(hù)車的到達(dá)。同時(shí)，如果院前急救醫(yī)生等待親戚到達(dá)，那患者得到治療的時(shí)間必然向后拖延。一秒鐘、一分鐘，對于正常人來說很微不足道，但是對于這個(gè)心臟來說，那真的就是決定命運(yùn)的時(shí)間。所以，全民培養(yǎng)心肺復(fù)蘇能力，是我國現(xiàn)階段提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要舉措，一定要下大力氣完成。

3.家屬的配合與支持。

對于第一例病人，應(yīng)該是可以挽留的，但很遺憾，家屬的選擇決定了她的生命。當(dāng)然，我相信患者家屬的選擇也很無奈：因?yàn)镋CMO的治療話費(fèi)是很大的，如果經(jīng)濟(jì)允許，相信他不會放棄自己的妻子。第二例病人相對就幸運(yùn)了很多，家屬積極支持，及時(shí)ECMO治療，挽救了患者的生命。

但愿天堂沒有貧窮，更不要有疾病。也祝愿逝者安息。