氣管插管能為患者提供一個(gè)可靠的通暢的氣道，對(duì)于肺部支持治療、呼吸道吸引和防止誤吸是最佳的選擇。

但是氣管插管長(zhǎng)期留置同樣會(huì)帶來很多問題，主要是由于套囊對(duì)于氣管粘膜的壓迫，使得粘膜下缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)并發(fā)癥，主要有以下幾類并發(fā)癥

1.單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷;

2.上呼吸道黏膜損傷，喉或聲帶水腫;

3.氣管導(dǎo)管堵塞;

4.氣管食管瘺;

5.支氣管—肺部感染;

6.氣管軟化

盡管目前氣管導(dǎo)管套囊從原來的低容高壓套囊，到現(xiàn)在的高容低壓套囊；從原來的單一形狀，到現(xiàn)在的梭形、柱形、錐形等多種形狀；從原來的單套囊，到現(xiàn)在的雙套囊；從原來的普通套囊到現(xiàn)在的可沖洗套囊；從原來的套囊壓力完全靠醫(yī)生護(hù)士評(píng)估到現(xiàn)在的可以應(yīng)用套囊壓力檢測(cè)裝置檢測(cè)，但是仍然避免不了長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管對(duì)于患者所造成的損傷，因此氣管導(dǎo)管留置一周以上，就需要進(jìn)行氣管切開。

患者留置10天氣管導(dǎo)管，拔管后形成明顯的氣道狹窄

氣管切開手術(shù)分為兩種，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)應(yīng)用越來越廣泛

氣管切開傳統(tǒng)的術(shù)式是逐步暴露組織層次，直視下切開，然后置入導(dǎo)管，但是由于其創(chuàng)傷較大，患者比較痛苦，因此微創(chuàng)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)逐步開始普及，由Ciaglia于1985年首次報(bào)道應(yīng)用于臨床，具有耗時(shí)短、操作簡(jiǎn)單、易于掌握、傷口感染率低、切口小、瘢痕小不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)。

由于氣切中，如果患者意識(shí)存在，沒有全麻的情況下，通常會(huì)誘發(fā)劇烈的咳嗽，加上氣切位置的選擇大多由經(jīng)驗(yàn)確定，通常選擇胸骨上窩和環(huán)狀軟骨連線的中點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致穿刺位置改變，以及損傷氣管后壁造成嚴(yán)重的氣管食管漏的并發(fā)展中，目前臨床上除非是沒有辦法先行氣管插管，否則都會(huì)選擇全麻下，給予肌松的情況下進(jìn)行氣管切開。

臨床中有些患者胸外傷合并血?dú)庑丶胺闯：粑?，顏面部燒傷及頸前區(qū)損傷等原因，給手術(shù)增加難度，特別是頸部燒傷患者，由于周圍組織水腫，氣管位置深，軟骨環(huán)不易觸及致局部體表標(biāo)志不清楚。

穿刺點(diǎn)位置不明確，因此這類全麻經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，目前臨床普遍面臨一個(gè)問題，而且困擾了全世界的學(xué)者很久。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，氣管導(dǎo)管到底需要退多少？

置入氣切留置管之前，經(jīng)口氣管導(dǎo)管需要退到什么刻度，退多了，氣管導(dǎo)管從聲門脫出，如果氣切留置管沒有送到正確位置，那么患者就會(huì)處于無氣道保護(hù)的情況，屬于緊急氣道情況，如果麻醉醫(yī)生不能緊急重新插管的話，患者就會(huì)窒息，而氣管導(dǎo)管退的不夠多的話，導(dǎo)引絲又無法順利置入，同時(shí)穿刺的時(shí)候，也容易穿破套囊，使得氣道內(nèi)的分泌物流入肺內(nèi)，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，導(dǎo)管是否能退到合適位置，對(duì)于手術(shù)安全至關(guān)重要。

目前臨床上常規(guī)的方法主要有以下幾種一一給你詳解

1.套囊注入鹽水，使用超聲進(jìn)行判斷氣管導(dǎo)管位置

首先可使用頻率為7.5MHz探頭，測(cè)量出穿刺點(diǎn)皮膚表面至氣管腔之間的厚度，以此為進(jìn)針深度；用頻率為3.5MHz的超聲探頭了解甲狀腺及頸部大血管的位置，尤其是甲狀腺峽部及無名動(dòng)脈與環(huán)狀軟骨之間的位置關(guān)系，綜合二者位置，在體表標(biāo)記切口位置。

確定完穿刺點(diǎn)后，穿刺退管過程中，可由超聲確定套囊位置，然后退管至安全位置，但是也有套囊被穿刺針意外穿破或者由于其他原因?qū)е缕屏?，泄露出來的鹽水將直接嗆入到氣管中，增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.利用纖維支氣管鏡進(jìn)行引導(dǎo)

在退管時(shí)候，可按常規(guī)纖維支氣管鏡檢查的步驟進(jìn)行操作，由助手使用纖維支氣管鏡通過口、鼻或氣管導(dǎo)管置入至聲門處監(jiān)視手術(shù)過程。

注意纖支鏡與穿刺點(diǎn)別太近，損傷設(shè)備，退管時(shí)要緩慢，尤其是退到了17-19時(shí)，一般位置即可。如果位置還沒到，要保證纖支鏡前端在聲門內(nèi)，即使意外脫管，也能在纖支鏡引導(dǎo)下再次成功插管

3.超聲加纖維支氣管鏡定位加引導(dǎo)

在氣管擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管時(shí)，有時(shí)存在氣管擴(kuò)張困難，導(dǎo)絲易打折，甚至可出現(xiàn)假性瘺道，主要原因還是解剖位置不好找，穿刺點(diǎn)與理想穿刺點(diǎn)偏出太多。

因此術(shù)前利用B超定位穿刺位置，術(shù)中利用纖維支氣管鏡實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)以及置管退管情況，這是目前最佳的手段。

根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究，這種聯(lián)合手段是成功率最高的，從耗時(shí)以及術(shù)后并發(fā)癥方面都要優(yōu)于其他方法。缺點(diǎn)就是設(shè)備價(jià)格較高，以及需要操作人員較高的能力水平。

4.根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者利用軟性光索進(jìn)行引導(dǎo)

前面講的方法，無論是超聲還是纖維支氣管鏡都價(jià)格相對(duì)高昂，基層醫(yī)院往往無法采購(gòu)，而氣切又是一個(gè)急救的措施，因此如果沒有以上兩個(gè)設(shè)備，也可以嘗試軟性光索引導(dǎo)退管。

比我們通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)退管（成年男性17CM，女性15CM）意外脫管或者氣管導(dǎo)管以及套囊破裂的幾率下降不少。

5.整個(gè)操作過程

第一步確定光纖置入氣管導(dǎo)管深度，用白色標(biāo)記物標(biāo)記，光纖前端到達(dá)套囊的根部。

第二步退管，在光斑引導(dǎo)下退至標(biāo)記穿刺部位上約3橫指處。

第三步：如果碰到穿刺點(diǎn)體表位置不明確，可利用光斑指示氣管穿刺部位，輔助術(shù)者定位，提高穿刺成功率。

軟性光索價(jià)格只有數(shù)百元。即使基層醫(yī)院也能普及，較盲目根據(jù)經(jīng)驗(yàn)退管要保險(xiǎn)不少。