伴隨著我國全民醫(yī)保的實現(xiàn)，當(dāng)前就醫(yī)人次大幅增加，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷增大，基金支付風(fēng)險也在不斷加大。濫用藥品、過渡治療、亂收費等違規(guī)行為復(fù)雜多樣，各地醫(yī)保欺詐案件屢見報端，都對當(dāng)前的醫(yī)保監(jiān)管提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在《中國醫(yī)療保險》雜志社主辦的第十一期醫(yī)保對話論壇上，專家就新時期下如何更好的維護參保人權(quán)益、防范基金風(fēng)險，提出了自己的思考。

長期以來，國家對醫(yī)保監(jiān)管高度重視也提出了相應(yīng)要求，2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》中，指出要完善醫(yī)療保障監(jiān)管，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范的機制，強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。2011年《社會保險法》出臺，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的法律責(zé)任。2014-2016年人社部相繼出臺了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）、《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)〔2015〕56號）、《關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號）等相關(guān)文件，對強化醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為的有效監(jiān)管方式，加強信息化、信息系統(tǒng)、開展智能監(jiān)控，重視醫(yī)保欺詐案件的查出移送，依法嚴(yán)懲醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為等方面工作提出了具體的要求。《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出綜合監(jiān)管制度和強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管存在的問題

目前醫(yī)療保險的監(jiān)管方式，仍以數(shù)據(jù)監(jiān)控分析加上現(xiàn)場檢查的事中、事后監(jiān)管為主，亟需實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的信息化和智能化。同時，我國醫(yī)療保險監(jiān)管能力不平衡，隊伍人員嚴(yán)重不足。我國基本醫(yī)療保險制度建立以來，一直重經(jīng)辦，輕監(jiān)管，大多數(shù)地方醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由經(jīng)辦機構(gòu)兼任，監(jiān)督執(zhí)法人員不足，隨著醫(yī)改的不斷深入，各級醫(yī)保部門承擔(dān)的醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)越來越重，醫(yī)保經(jīng)辦人員、監(jiān)督執(zhí)法人員嚴(yán)重不足的矛盾越來越突出，以上海為例，監(jiān)督執(zhí)法人員和參保人員的配備比例是1：380000，執(zhí)法人員配備的嚴(yán)重不足，監(jiān)管措施和防范手段的單一，一定程度上影響了打擊騙保行動的深入開展。

加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的思考

全面開展智能監(jiān)控，提升醫(yī)保監(jiān)管精準(zhǔn)度。

開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作，是加強基本醫(yī)療保險的支付管理，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)在要求，是從根本上提升基本醫(yī)療保險監(jiān)管效率的突破口。大數(shù)據(jù)時代基于我們現(xiàn)在的移動互聯(lián)、云計算、監(jiān)控規(guī)則、人工智能等信息技術(shù)，要形成信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化全流程的監(jiān)管模式。目前全國有90%的以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開展了醫(yī)保智能監(jiān)控，為了有利于全國醫(yī)療保障數(shù)據(jù)向上集中和全國共享，實現(xiàn)信息的最優(yōu)集成，需要在國家醫(yī)保層面建立國家省市貫通的一體化信息系統(tǒng)，在已有的藥品編碼、智能監(jiān)控規(guī)則、系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)保的服務(wù)代碼，支持標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，最終建立全體國民的醫(yī)療保障健康大數(shù)據(jù)，為今后的醫(yī)療保障事業(yè)提供最有利的數(shù)據(jù)支持。

規(guī)范化管理，標(biāo)準(zhǔn)化陽光運行。

為確保各類醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行，維護參保人合法權(quán)益，加強醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管也要體現(xiàn)在強化執(zhí)法管理上。以標(biāo)準(zhǔn)化推進醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的規(guī)范化，在醫(yī)療保險監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域形成完備的執(zhí)法規(guī)范信息，高效的法治實施體系，嚴(yán)厲的法治監(jiān)督體系意義重大。隨著醫(yī)療保險、法律制度的逐步健全和標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入開展，迫切要求醫(yī)療保險監(jiān)督執(zhí)法推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，完善執(zhí)法規(guī)范，來確保醫(yī)療保險監(jiān)督機構(gòu)的有效履行職責(zé)，嚴(yán)格規(guī)范、公正文明的執(zhí)法。

建設(shè)專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊伍。

醫(yī)保監(jiān)管需要有足夠的專業(yè)監(jiān)督執(zhí)法隊伍去執(zhí)行，以上海為例，上海2001年成立的機構(gòu)，承擔(dān)了全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以及參保個人就醫(yī)、醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查制度，2011年上海市政府出臺了《上海市基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理辦法》。2017年醫(yī)保監(jiān)管隊伍被納入上海市行政執(zhí)法類公務(wù)員管理改革試點，完成了全體執(zhí)法人員的職務(wù)套改，逐步培養(yǎng)專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)保執(zhí)法隊伍。全國各地可成立專業(yè)的醫(yī)保執(zhí)法隊伍，通過專門立法從法律法規(guī)層面完成監(jiān)管機構(gòu)的建立，強化部門的職能，打造醫(yī)保監(jiān)管專職機構(gòu)，以行政部門委托方式，授權(quán)醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的具體實施工作，防范和打擊各類醫(yī)保的違紀(jì)違規(guī)行為。

多部門聯(lián)合，形成監(jiān)管合力。

要統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等各種手段強化監(jiān)管。對于醫(yī)保基金的監(jiān)管，離不開衛(wèi)計委、物價、藥監(jiān)等部門的支持與配合。但如何有效的形成多部門監(jiān)管合力需要在宏觀層面上做好頂層設(shè)計，統(tǒng)籌衛(wèi)生、物價、藥檢、公安等相關(guān)的監(jiān)管資源。首先要明確監(jiān)管主體和責(zé)任，各部門工作的定位側(cè)重點不同，要在聯(lián)合工作中強化合作意識，探索建立、綜合監(jiān)管的聯(lián)動工作機制。其次要健全信息共享機制，運用信息技術(shù)建立風(fēng)險預(yù)警機制，及時通報監(jiān)管的相關(guān)信息，建立線上線下多部門密切合作的監(jiān)管方式。三是統(tǒng)籌運用監(jiān)管結(jié)果，形成對危害醫(yī)保基金違規(guī)違法行為的有力震懾。

加大對損害醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為的懲處力度。

對于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題要分類處理，妥善解決爭議，既要避免行政的不作為，又要避免行政處罰手段的濫用。對于危害醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，依法依規(guī)堅決懲治、懲處。對于醫(yī)保醫(yī)師可以使用約談、通報、暫?；蚪K止醫(yī)保結(jié)算，對于醫(yī)療機構(gòu)可使用通報、追款、行政罰款、暫停或終止醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算。違反醫(yī)政規(guī)定的可以移送衛(wèi)生局主管部門，違法犯罪的可以通過行刑銜接移送公安機關(guān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及參保人的自我管理。

加強醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不能忽視供需雙方的自我管理，一是健全醫(yī)保誠信制度建設(shè)，開展對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及參保人誠信管理，建立醫(yī)保誠信檔案，納入社會誠信體系。二是引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)建立院內(nèi)相關(guān)監(jiān)管組織，對醫(yī)保政策進行及時宣傳，對一線工作人員進行醫(yī)保監(jiān)督。