甲狀腺急癥是甲狀腺激素嚴(yán)重缺乏或過(guò)量所致的危及生命的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺激素缺乏可表現(xiàn)為黏液性水腫昏迷，而甲狀腺激素生產(chǎn)過(guò)多可表現(xiàn)為威脅生命的甲狀腺危象。本文將首先對(duì)甲狀腺危象進(jìn)行概述。

甲狀腺危象是一種罕見(jiàn)的威脅生命的疾病，其特征是甲狀腺毒癥的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。雖然最初描述于1926年，但現(xiàn)在仍然為臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。

危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制

甲狀腺危象多見(jiàn)于長(zhǎng)期且未經(jīng)治療的性甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves病、多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、孤立性毒性腺瘤）患者。罕見(jiàn)的甲狀腺危象可繼發(fā)于亞急性甲狀腺炎或由于甲狀腺激素?cái)z取過(guò)多人為造成的甲狀腺毒癥。甲狀腺危象通常由于急性事件如甲狀腺或非甲狀腺手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、極端天氣、代謝紊亂、藥物、急性碘負(fù)荷藥物、分娩等引起。

甲狀腺危象的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但據(jù)推測(cè)血清甲狀腺激素水平迅速升高、機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性增強(qiáng)或細(xì)胞對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性增強(qiáng)是主要致病因素。很大一部分患者在甲狀腺危象發(fā)生時(shí)甲狀腺激素水平升高，游離甲狀腺激素水平增加被認(rèn)為是甲狀腺危象的原因。不過(guò)，甲狀腺危象發(fā)生時(shí)患者游離甲狀腺激素水平也可能不升高。由于甲狀腺激素和兒茶酚胺的相互作用改變，腎上腺素過(guò)多活躍也被提出。但兒茶酚胺在甲狀腺危象中的確切作用有待進(jìn)一步研究。

臨床特點(diǎn)

最早的體征包括發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性增加和情緒不穩(wěn)定。如果未經(jīng)治療，會(huì)出現(xiàn)一種過(guò)度興奮的中毒狀態(tài)，癥狀加重。充血性心力衰竭、難治性肺水腫、循環(huán)衰竭、昏迷和死亡可在72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂可發(fā)生于90%的患者。隨著甲狀腺危象的進(jìn)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加劇，患者可出現(xiàn)躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定、偏執(zhí)、不安、意識(shí)混淆和昏迷；心血管疾病發(fā)生于50%的患者，與潛在的心臟病無(wú)關(guān)。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括心律紊亂，其中可能包括快速性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速），這也可見(jiàn)于以前心臟正常的患者；胃腸道癥狀通常表現(xiàn)為腹瀉和嘔吐，進(jìn)一步促進(jìn)血容不足、體位性低血壓和休克的發(fā)生。由于神經(jīng)激素失調(diào)或胃排空延遲引起可出現(xiàn)彌漫性腹痛，很少有患者會(huì)出現(xiàn)肝功能不全、黃疸和肝衰竭。

實(shí)驗(yàn)室和血液檢查

T4（甲狀腺素）和T3（三碘甲狀腺原氨酸）水平升高及TSH水平降低是常見(jiàn)情況。患者即使沒(méi)有感染，仍可見(jiàn)到中性白細(xì)胞。甲狀腺功能亢進(jìn)可能與繼發(fā)于促紅細(xì)胞生成素刺激的纖維蛋白原、凝血因子VIII和IX、組織纖溶酶原激活物抑制劑、紅細(xì)胞質(zhì)量增加造成的高凝狀態(tài)有關(guān)。其他實(shí)驗(yàn)室異?？赡馨ㄏ惹盁o(wú)糖尿病的輕度高血糖以及胰島素清除增加和胰島素抵抗。

診斷

目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷甲狀腺危象的標(biāo)準(zhǔn)或有效的臨床工具。1993年Burch和Wartofsky等人提出采用精確的臨床標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺危象進(jìn)行鑒別的評(píng)分系統(tǒng)（表1）。45分或45分以上高度提示甲狀腺危象，而低于25分則不太可能為甲狀腺危象。25-44分時(shí)則預(yù)示著甲狀腺危象很有可能發(fā)生。值得注意的是，這種評(píng)分系統(tǒng)缺乏特異性。臨床醫(yī)生開(kāi)始治療的決定基于臨床判斷。

治療

制定一個(gè)及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煵呗砸钥朔@種緊急情況可能是真正的挑戰(zhàn)。建議采用多管齊下的方法，根據(jù)不同途徑和不同機(jī)制使用不同的藥物。治療的首要目標(biāo)應(yīng)是使用特異性抗甲狀腺藥物來(lái)減少甲狀腺激素分泌的增加并降低血清T4和T3激素水平。第二步應(yīng)該是控制或阻斷血液中過(guò)多的循環(huán)甲狀腺激素（游離T4和T3）的作用。接下來(lái)的治療為改善全身性失代償狀況，例如充血性心力衰竭和休克。最后應(yīng)該尋找任何潛在促發(fā)甲狀腺危象的原因，如感染或酮酸中毒。

1.針對(duì)甲狀腺的治療：甲狀腺激素合成受硫酰胺類抗甲狀腺藥物如卡比馬唑、甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶的影響。對(duì)于昏迷或不合作的患者，這些藥物需要通過(guò)鼻胃管或直腸給藥。硫酰胺類抗甲狀腺藥物在給藥后60-120分鐘內(nèi)阻斷新的甲狀腺激素合成，但對(duì)已經(jīng)釋放的甲狀腺激素或血液中的已成型激素沒(méi)有任何影響。根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)最近發(fā)布的指南，丙基硫氧嘧啶（PTU）可以500mg-1000mg的劑量起始，然后每4小時(shí)250mg。甲巰咪唑應(yīng)該每4-6小時(shí)口服20mg給藥。丙基硫氧嘧啶也可以阻斷外周T4到T3的轉(zhuǎn)化，PTU是急性甲狀腺危象的首選治療方法。碘化放射造影劑（碘番酸）可阻斷T4到T3的轉(zhuǎn)化，并抑制甲狀腺激素與細(xì)胞受體的結(jié)合，在治療嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者的急癥手術(shù)方面極為有用。可按每天一次0.5~1g劑量服用。

2.阻斷甲狀腺激素作用的治療：當(dāng)嚴(yán)重甲狀腺危象患者血清T3和T4水平很高時(shí)，單純抗甲狀腺藥物可能不夠。在這些情況下，緊急血漿去除法、治療性血漿置換療法和腹膜透析可以挽救生命，因?yàn)樗鼈兛梢栽?6小時(shí)內(nèi)降低T4和T3水平。雖然血漿置換的效果是短暫的，但應(yīng)該是抗甲狀腺藥物或其他措施如早期甲狀腺切除術(shù)的支持治療。

β受體阻滯劑在改善甲狀腺激素的外周作用非常有效。普萘洛爾經(jīng)常用于初始治療，因?yàn)樗梢造o脈注射。然而應(yīng)給予嚴(yán)格的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。初始劑量是0.5-1mg/10分鐘，隨后每隔幾小時(shí)1-2mg/10分鐘，也可以口服或經(jīng)鼻胃管給藥以充分控制心率，通常每4-6小時(shí)口服60-80mg。普萘洛爾的替代品是短效β受體阻滯劑艾司洛爾，特別適用于有代償性休克或臨界血壓的危重病人。給藥劑量為250-500mcg/kg，隨后以每分鐘50-100mcg/kg輸注。如果使用β受體阻滯劑有禁忌，則每6-8小時(shí)口服60mg-90mg地爾硫卓。

糖皮質(zhì)激素是另一種高效抑制外周T4到T3轉(zhuǎn)換的藥物。氫化可的松起始300mg，隨后每八小時(shí)100mg靜脈注射是甲狀腺危象的常規(guī)治療選擇。氫化可的松等藥物也可發(fā)揮免疫抑制作用。

膽汁酸螯合劑可通過(guò)干擾腸肝循環(huán)和甲狀腺激素的再循環(huán)幫助降低甲狀腺毒癥患者的甲狀腺激素水平（如消膽胺4g，口服4次，每天4次）。對(duì)于不能耐受硫胺嘧啶的患者，可作為輔助治療。在抗甲狀腺藥物禁忌的情況下，鋰鹽也可考慮（300mg/8小時(shí)）。

3.甲狀腺毒癥患者由于發(fā)燒、發(fā)汗、嘔吐或腹瀉而導(dǎo)致體液耗盡，因此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液。在老年慢性心衰或快速心律失?；颊咧?，明智地更換液體是必要的。根據(jù)個(gè)體情況靜脈輸注10%葡萄糖和適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)有助于更好地恢復(fù)肝糖原儲(chǔ)存。不能通過(guò)充分水合作用輕易逆轉(zhuǎn)的低血壓可能暫時(shí)需要正性肌力藥和/或糖皮質(zhì)激素治療。支持治療包括降溫措施、解熱劑、液體和電解質(zhì)校正。避免使用水楊酸鹽，因?yàn)樗鼈儠?huì)加劇甲狀腺危象。急性期痊愈后，應(yīng)繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物，直至甲狀腺功能正常。

4.針對(duì)疾病突發(fā)原因的治療：在所有甲狀腺危象的病例中，都應(yīng)尋找引起疾病發(fā)生的原因并立即對(duì)潛在的疾病進(jìn)行治療。如果原因太明顯，如創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、或過(guò)早停用抗甲狀腺藥物等，可能不需要采取任何額外措施，因?yàn)樗鼈兪且阎鸺谞钕傥Ｏ蟮脑?。但如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的原因，則應(yīng)根據(jù)尿液、血液培養(yǎng)物和來(lái)自其他部位的培養(yǎng)物對(duì)感染原因進(jìn)行懷疑和評(píng)估。

在昏迷的患者中諸如酮癥酸中毒、卒中或肺栓塞等病癥可能被掩蓋，因此注意臨床懷疑并積極治療。