甲狀腺疾病是臨床常見病和多發(fā)病，根據(jù)流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)，近年來我國的甲狀腺疾病發(fā)生率呈現(xiàn)快速上升趨勢。在近日舉辦的“第十屆全國臨床實驗室管理學術(shù)會議（2018NCCLab）”上，上海復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學科林勇教授和上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學科陸漢魁教授從臨床結(jié)合檢驗的角度，圍繞甲狀腺血清標志物的實驗室檢測與臨床解讀，進行了深入探討與分享。

林勇教授指出：“甲狀腺疾病是一種相對簡單而又復雜的疾病，非常依賴實驗室檢測。主要由于甲狀腺疾病疑難情況較少，各類指標都有明確的定義，臨床應用時間較長，診療模式相對成熟。但同時，甲狀腺檢測的指標多，相互之間有交叉，不同檢測結(jié)果差異大。因此，如何加強臨床和實驗室的溝通與交流，如何動態(tài)系統(tǒng)地解讀檢測指標，如何正確處理不同檢測平臺的差異以及干擾因素的影響，都是目前甲狀腺疾病診療過程中亟待進一步解決的問題。”

上海復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學科林勇教授

加強臨床與實驗室溝通，

科學應用血清標志物

甲狀腺功能紊亂或激素分泌異?？梢鹑梭w神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)出現(xiàn)異常癥狀，甚至可以危及生命。早檢測、早診斷，有助于甲狀腺功能紊亂的及時評估及治療。隨著血清學檢測性能的不斷提升，血清標志物檢測在甲狀腺疾病診療中的應用價值日益凸顯。

現(xiàn)階段常見的甲狀腺疾病檢查指標主要包括：甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）等功能指標及甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、降鈣素（Ctn）等蛋白和自身免疫指標。

TRAb、TPOAb、TgAb是目前明確的甲狀腺自身免疫抗體。甲狀腺過氧化物酶（TPO）是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶，其抗體——TPOAb由B淋巴細胞產(chǎn)生，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，一定程度上代表甲狀腺自身免疫障礙。

“值得注意的是，TPOAb也是妊娠期間的甲狀腺功能紊亂和產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素，具有重要臨床價值。”陸漢魁教授強調(diào)，“根據(jù)Negro等進行的一項前瞻性研究，TPOAb陽性孕婦如果不進行治療，TSH水平會隨著妊娠的進展而逐漸增高；而接受L-T4治療，TSH水平可快速回歸正常水平。研究結(jié)束時，TPOAb陽性未治療的婦女中僅19%在分娩時TSH水平正常?？傮w來說，TPOAb陽性患者在妊娠前三個月，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺可能出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減。”

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學科陸漢魁教授

此外，在臨床應用中，TPOAb和TgAb的聯(lián)合檢測是診斷自身免疫甲狀腺疾病的主要依據(jù)，并可應用于甲狀腺炎的診斷、鑒別診斷、療效檢測、預后評估，甲狀腺癌的診斷和監(jiān)測，以及孕期和產(chǎn)后甲狀腺炎的篩選。

對此，陸漢魁教授指出：“甲狀腺實驗室檢測的指標多，個體差異大，不同檢測結(jié)果差異大，臨床應用問題也較多。因此必須加強臨床與實驗室的溝通，科學應用血清標志物，以期更好地滿足對于患者診療的全面性及個體化進程分析。”

動態(tài)監(jiān)測血清標志物，

實現(xiàn)臨床獲益最大化

根據(jù)臨床分型，甲狀腺癌主要包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化型甲狀腺癌（UTC）。其中，PTC占85%-90%，F(xiàn)TC約占10%，二者統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。DTC約占甲狀腺癌的90%，預后相對良好，但初治后10年內(nèi)復發(fā)風險高。所以，DTC的術(shù)后評估與隨訪至關(guān)重要。

Tg是由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的一種同源二聚體糖蛋白復合物，僅在正常的甲狀腺細胞和DTC細胞中產(chǎn)生，在血清、甲狀腺囊液、細針穿刺組織中均可檢測到。作為一種激素原，Tg是甲狀腺組織特有的生物標志物和DTC最關(guān)鍵的血清學指標。甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機能亢進等甲狀腺良性疾病以及DTC都可能導致血清Tg升高。尤其當正常甲狀腺被全部清除（清甲）后，Tg的唯一來源是DTC細胞活動釋放。因此，臨床上將Tg作為DTC手術(shù)后和清甲治療后的主要判斷指標，是隨訪監(jiān)測DTC轉(zhuǎn)移、預測DTC復發(fā)、選擇后續(xù)治療、療效判斷及預后評估的重要參考。

值得注意的是，10%-25%的人群血液內(nèi)存有不同程度的TgAb陽性表達，是目前干擾血清Tg檢測的準確性的主要因素。因此對患者檢測血清Tg時，應同時檢測TgAb。根據(jù)最新發(fā)布的《甲狀腺癌血清標志物臨床應用專家共識（2017版）》，DTC全甲狀腺切除術(shù)后應常規(guī)檢測Tg與TgAb，且選擇同一廠商的Tg和TgAb檢測試劑以確保檢測結(jié)果的可比性，對動態(tài)風險分層進行持續(xù)評估，指導DTC隨訪方案及治療決策的調(diào)整。

此外，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》同樣推薦在患者最初隨訪過程中，應每6-12月檢測血清Tg，高危型患者監(jiān)測應更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者應至少每隔12個月檢測Tg血清水平；在隨訪中每次測定Tg時應同時定量測定TgAb，且應在同樣的實驗室、采用同種方法測定。

陸漢魁教授表示：“臨床實踐中，必須深化抗體指標的認識，每個患者指標的動態(tài)變化是治療監(jiān)測和療效判斷的主要依據(jù)，比如DTC患者需要長期動態(tài)監(jiān)測血清Tg和TgAb。但由于目前不同診斷試劑平臺檢測下限、靈敏度、穩(wěn)定性、檢測范圍差異較大，檢出的結(jié)果并不一致，可能影響臨床的準確判斷，建議使用同一廠商的檢測試劑，以更好地實現(xiàn)臨床獲益最大化。”

循序漸進排除干擾，

確保檢測結(jié)果的準確性

臨床應用過程中，包括TSH在內(nèi)的多種甲狀腺血清功能指標在大多數(shù)情況下都能得到準確的檢測結(jié)果、滿足臨床需求。但需要注意的是，藥物的干擾、垂體慢反應的影響、垂體其他激素的干擾、孕期、檢測試劑、檢測設備的穩(wěn)定性及人為誤差都是影響檢測結(jié)果準確性的因素。

“當遇到可疑或不一致的結(jié)果時，需要進行循序漸進、多步驟地排除各種干擾因素。”陸漢魁教授指出，“近期生物素對免疫檢測，特別是甲狀腺檢測的干擾和影響也引起了廣泛重視。實際上除了藥物，生物素在食物中同樣常見，大多數(shù)檢測平臺也都考慮到了此類干擾風險，因此小劑量的生物素對檢測影響不大。未來研究重點可能將集中在生物素干擾甲狀腺檢測的具體原因和機制探索方面，包括生物素累積達到多少的上限才會產(chǎn)生干擾。臨床醫(yī)生對于某些特殊人群，如服用大量維生素B7治療多發(fā)性硬化癥的患者，需要仔細詢問和鑒別，確保在最后一次生物素給藥后至少8小時后再進行檢測取樣。”

為了滿足臨床日益增加的檢測需求，作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導者，羅氏診斷目前能夠提供全面的甲狀腺實驗室檢測方案，覆蓋功能指標：TSH、FT3、FT4、TT3、TT4T-Uptake（甲狀腺素結(jié)合力檢測），抗體指標：TRAb、TPOAb、TgAb以及腫瘤相關(guān)檢測：高敏二代Tg、Ctn（降鈣素），具有更高靈敏度，更強抗干擾能力和更好的穩(wěn)定性，有助于進一步提高診斷特異性，客觀精準反映病程，為臨床提供更高參考價值的檢測結(jié)果，全面優(yōu)化甲狀腺疾病的臨床診療。