慢性心衰如何進行藥物治療？

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心臟疾病的終末階段。

慢性心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心衰的病死率。本期主要介紹指南推薦的藥物治療[1]。

（一）利尿劑

利尿劑通過抑制腎小管特定部位對鈉離子和氯離子的重新收，消除心衰時的水鈉潴留。對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。

1.適應癥：有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(I類，C級)。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量（見下表1）。

表1慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量

3.劑型選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。

4.不良反應：電解質紊亂較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。

(二)ACEI/ARB類

ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是公認的治療心衰的基石和首選藥物。當ACEI類不能耐受時，可選擇ARB類藥物。

1.適應證：所有LVEF（左心室射血分數）下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰(Ⅱa類，A級)。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次，調整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。

3.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女禁用。以下情況慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。

4.劑型選擇：見下表2，表3

表2慢性HF—REF常用的ACEI及其劑量

表3慢性HF—REF常用的ARB及其劑量

5.不良反應：常見有兩類，一類是與血管緊張素Ⅱ抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；另一類是與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。與ACEI相比，ARB類藥物不良反應(如干咳)少，極少數患者也會發(fā)生血管性水腫。

（三）β受體阻滯劑

由于長期持續(xù)性交感神經系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調。

1.適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI（心肌梗死），均可應用。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，最終要達到目標劑量或最大可耐受劑量。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。

3.劑型選擇：β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8(見下表4)。

表4慢性HF—REF常用的B受體阻滯劑及其劑量

4.禁忌癥：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者。

5.不良反應：

①低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。

②液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量；如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因。

③心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。

（四）醛固酮受體拮抗劑

長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

1.適應證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。

2.使用方法：從小劑量起始，逐漸加量,尤其螺內酯不推薦用大劑量：螺內酯，初始劑量l0-20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d。

3.禁忌證：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應減量或停用。

（五）地高辛

洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+一Ca+交換，提高細胞內Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用。地高辛能夠減輕癥狀，降低住院率，但不能降低死亡率。

1.適應癥：適用于慢性心衰已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。

2.使用方法：用維持量0.125—0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。

(六)伊伐布雷定

1.適應證：適用于竇性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級)。不能耐受β受體阻滯劑、心率＞70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級)。

2.使用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

3.不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。

（七）中藥治療

我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，研究顯示[2]，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加生脈注射液或生脈飲口服液，對改善心衰患者的NYHA心功能分級具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量，適用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ級)患者。