幼兒驚現(xiàn)尿蛋白，幕后黑手竟是......

“喂，是檢驗科嗎？請問xxx檢查怎么做？”相信類似這樣的咨詢每天都在實驗室里重復上演著。但對于這樣司空見慣的平常詢問，你是否想過他們做檢查的目的？可能有人會說你這不是多管閑事嗎？別人就問你怎么做，你告訴他不就可以了，醫(yī)生肯定有他的想法嘛。但只能說無巧不成書，就因為多留了個心眼，竟讓我邂逅了一例極少見的病例。

案例經(jīng)過

在一個普通的夜班，接到一個兒科某病區(qū)醫(yī)生的來電。內(nèi)容非常簡單，那就是詢問如何開尿蛋白定量相關檢查醫(yī)囑和留取標本。

回答完相關問題后，我卻意外嗅到了一絲不尋常的氣息。為什么呢？因為該病區(qū)是專門收治腫瘤性疾病患兒的，不像腎病?？菩枰?jīng)常檢測尿蛋白定量，這也可能是他們不熟悉尿蛋白檢查的原因。當一件極其普通的事，出現(xiàn)在了本不該出現(xiàn)的地方，那本身就不正常了。在一種獵奇天性的驅(qū)使下，我好奇地問道為什么要做尿蛋白定量。醫(yī)生告訴我，該患兒以前從來沒有尿蛋白的，但這次連續(xù)幾次尿常規(guī)結(jié)果均提示蛋白陽性，所以想查一下定量。聽完后，心里一沉，暗想道“難道是干化學尿蛋白假陽性？”。抱著究根問底的心理，我問到了該患兒的住院號，希望能發(fā)現(xiàn)什么。

掛掉電話后，馬上進行調(diào)查，在查詢了該患兒尿常規(guī)結(jié)果，果然發(fā)現(xiàn)了一個耐人尋味的地方。那就是尿常規(guī)除了突然冒出了蛋白，而且從出現(xiàn)尿蛋白伊始，就一直伴隨著尿糖的出現(xiàn)（圖1）。這兩者有何聯(lián)系，又該如何解釋這樣的情況呢？這時大腦開始超頻運轉(zhuǎn)并進行推理。

是實驗存在干擾嗎？我看不像，畢竟蛋白跟尿糖的干化學檢測原理不一樣，不太可能一起受到影響。那是真性蛋白尿和尿糖？在分析該問題時，我并沒有從蛋白入手，因為導致蛋白陽性的原因很多。相反，尿糖還是一個相對簡單的切入點。因為尿糖是否為陽性，只取決于血糖與腎糖閾這兩個因素。首先，我查詢了患兒的生化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其血糖和糖化血紅蛋白均正常（圖2）。

既然血糖一直正常，那想必應該是腎糖閾降低的原因了?；仡櫳韺W知識，葡萄糖主要在近段腎小管被重吸收，難道是腎小管重吸收功能出問題了？如果是這樣，那尿中出現(xiàn)蛋白也可以解釋了，因為正常情況下也有少量低分子量蛋白會通過腎小球濾過膜，然后被腎小管重吸收，當重吸收障礙時就出現(xiàn)尿中蛋白增加。曾經(jīng)在腎內(nèi)科培訓過的我突然想起了一種常見的腎小管功能障礙的疾病，就是腎小管性酸中毒。為了驗證我的猜測，我查看了其近期生化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其血清碳酸氫根比以前降低，說明出現(xiàn)了酸中毒，但其尿pH值卻升高了，恰好呈反向變化的關系，符合腎小管性酸中毒的變化特點（見圖1和圖3）。

此外，腎小管酸中毒常引起電解質(zhì)紊亂，于是我進一步查看患兒電解質(zhì)結(jié)果，卻驚奇的發(fā)現(xiàn)其血磷明顯偏低而鈉鉀氯鈣鎂都基本正常。不得不說，單獨血磷出現(xiàn)如此明顯下降的情況實屬少見。是攝入減少，血磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移還是排出增多？如果是攝入減少那鈉鉀氯鈣鎂這些元素更應該受到影響才是，因為一般飲食中這些元素才是重點含量也更豐富，而且患兒之前血磷也不高，沒必要采取低磷飲食或服用磷結(jié)合劑；激素異常的話，往往伴有鈣的異常；胰島素和堿中毒可引起血磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，但患兒不存在上述情況，因此磷排出增多的可能性更大。至此，可以總結(jié)出該患兒病情發(fā)生的一些新變化特點，即腎小管酸中毒、腎小管重吸收障礙和血磷排出增加，當這些線索串起來時，一個曾學習過的疾病的名字逐漸浮現(xiàn)在我的腦海中，那就是“Fanconi綜合征”。

Fanconi綜合征又稱范可尼綜合征，指包括多種病因所致的多發(fā)性近端腎小管再吸收功能障礙的臨床綜合征。由于腎近曲小管重吸收缺陷，尿中丟失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，從而導致酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血磷）、佝僂病及生長發(fā)育落后等。

該病的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：

①原發(fā)性者多與遺傳有關，為染色體顯性或隱性遺傳，在嬰兒或出生后一年內(nèi)出現(xiàn)癥狀；

②繼發(fā)性者凡廣泛累及近端腎小管再吸收功能的疾病均有可能繼發(fā)本病，如遺傳代謝性疾?。弘装彼岵?、肝豆狀核變性、糖原病、遺傳性果糖不耐受癥以及某些獲得性疾病：多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、移植腎、中毒（重金屬如鎘、鋁、汞；藥物如四環(huán)素、氨基糖甙類抗生素、抗腫瘤藥物、VitD中毒等）。

其中診斷要點包括：

1、腎小管性酸中毒；

2、佝僂病和生長發(fā)育遲緩；

3、煩渴、多飲、多尿、脫水；

4、全氨基酸尿，血漿氨基酸濃度正常；尿糖陽性，血糖正常；

5、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血氯、低血鈣、低血磷、低血鈉，而尿鉀、尿磷升高；

6、輕-中度腎小管性蛋白尿。有上述典型臨床表現(xiàn)者診斷不難，一般以全氨基酸尿、磷酸鹽尿和腎性糖尿為基本診斷點。

了解到這些后，在該患兒送檢尿蛋白時順便幫其加做了尿電解質(zhì)組，果然發(fā)現(xiàn)低分子腎小管性尿蛋白跟尿磷都是明顯增加的。至此，我認為該患兒罹患該病的可能性很大，主要理由有以下幾點：

1、患兒長期接受化療，而化療藥物對腎小管具有毒性作用這是毋庸置疑的事實。

2、腎小管性酸中毒，腎性糖尿加上尿磷排泄增加，都指向該病。雖然診斷該病時往往需結(jié)合一些特征性的癥狀和表現(xiàn)，如發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石等，但這跟疾病處于哪種階段有很大的關系。因為絕大多數(shù)確診該疾病的患者為成人且都是在相關癥狀明顯表現(xiàn)出來后才被診斷的，也就是說這時該病已經(jīng)處于進展期，而不是起始狀態(tài)。但本病例不同，患兒周期性在我院進行化療治療，因此能夠?qū)ζ錉顟B(tài)進行連續(xù)性的監(jiān)測，患兒之前未發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)及生化電解質(zhì)異常，一方面說明先天性的可能性不大，但考慮年齡偏小也不能完全排除存在基因缺陷或易感性；另外，也說明我們可能抓住了該病發(fā)生的苗頭，此時還尚未出現(xiàn)明顯特征性臨床癥狀。

最后我將自己的看法與臨床進行了溝通，臨床基本認可了我的這種推論，但化療仍需繼續(xù)，并表示會定期監(jiān)測指標，如果進一步出現(xiàn)相關臨床癥狀或腎功能惡化會考慮更換治療方案。

總結(jié)

隨著檢驗醫(yī)師這個概念的普及，讓越來越多的檢驗人認識到我們應該走進臨床，主動參與診療過程，成為一名真正的醫(yī)師，這也是對提升地位的一種強烈渴望。對于如何成為一名合格檢驗醫(yī)師，我認為應該內(nèi)外兼修。“內(nèi)功”即檢驗相關專業(yè)知識，這是我們的立身之本。從檢驗的角度去看問題可以與臨床視角形成互補，通過對某一特別檢驗結(jié)果的層層遞進的分析，或許能發(fā)現(xiàn)新的突破口。“外功”也就是臨床知識，掌握常見疾病的發(fā)生發(fā)展特點，以及實驗室診斷要點，多關注特殊案例的分析報道，了解最新診療指南。只有內(nèi)外融會貫通，形成自己獨特的風格，才有一席之地。

中南大學湘雅二醫(yī)院檢驗科唐玲麗副主任技師點評：

該文章作者從一位兒科醫(yī)生咨詢檢驗科如何給一個患兒開具尿蛋白相關檢查入手，敏銳地發(fā)現(xiàn)此病例尿常規(guī)檢查結(jié)果尿蛋白和尿糖異常的特殊性；再從引起尿糖增加的原因分析出發(fā)，結(jié)合臨床病例資料和其它檢驗結(jié)果，利用自己豐富的醫(yī)學知識，形成對此患兒是“范可尼綜合征”的基本診斷；并通過與臨床溝通，幫助臨床選擇有助于診斷和監(jiān)測病情的檢驗項目，進一步驗證自己的推測和指導臨床對患者病情變化的早期診治。更難能可貴的是，作者以自己的實際行動詮釋了檢驗怎樣真正為臨床服務，檢驗人員如何成為一名合格的檢驗醫(yī)師。同時，我們也從這篇“偶遇范可尼”中，看到“好奇心”的可貴，看到思維的縝密嚴謹，看到作者怎樣把平時住院醫(yī)師所學運用于實際檢驗工作中，這些都是值得我們學習的地方。