血液透析（HD）是終末期腎?。‥RSD）患者的重要治療方法，而透析期間可因合并癥或人為錯(cuò)誤導(dǎo)致透析緊急事件，危及患者生命。本文就透析過(guò)敏反應(yīng)、靜脈鐵劑不良反應(yīng)和血管通路出血的管理進(jìn)行概述。

過(guò)敏反應(yīng)

透析間期過(guò)敏反應(yīng)可分為A、B型兩種。A型過(guò)敏反應(yīng)在血液透析開(kāi)始后5-20分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、支氣管痙攣、喉水腫或過(guò)敏性休克。B型過(guò)敏反應(yīng)在透析后期發(fā)生，癥狀相對(duì)較輕，可出現(xiàn)胸痛和背痛。A型過(guò)敏反應(yīng)由IgE介導(dǎo)，而B(niǎo)型過(guò)敏反應(yīng)由補(bǔ)體介導(dǎo)。

透析間期過(guò)敏原因和機(jī)制

消毒劑，如次氯酸鹽和甲醛，若透析前未充分預(yù)沖，也可引起過(guò)敏反應(yīng)。肝素可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）。20%的HIT患者可出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、咳嗽、高熱和寒顫；其他臨床表現(xiàn)還包括高血壓、短暫性全面遺忘和腹瀉。HIT相關(guān)性過(guò)敏樣反應(yīng)并非由IgE介導(dǎo)，而是由IgG介導(dǎo)。

減少過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重程度的方法

透析器充分預(yù)沖，以清除滅菌劑

透析器滅菌采用γ滅菌或蒸汽滅菌替代環(huán)氧乙烷滅菌

發(fā)生超敏反應(yīng)后，切忌血液回輸，以免加重過(guò)敏反應(yīng)

給予抗組胺藥，皮質(zhì)類固醇和腎上腺素治療過(guò)敏

排除其他可導(dǎo)致類似過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，如空氣栓塞、溶血、熱原反應(yīng)等

靜脈鐵劑不良反應(yīng)

靜脈鐵劑可有效升高透析患者血紅蛋白，每月使用靜脈鐵劑的透析患者高達(dá)70%。任何靜脈鐵劑均可引起輕度不良反應(yīng)，嚴(yán)重、可危及生命的不良反應(yīng)較為少見(jiàn)。

輕度不良反應(yīng)癥狀，如瘙癢、輕度胸部不適、關(guān)節(jié)痛、肌痛和惡心，停止輸注鐵劑后即可緩解；病情好轉(zhuǎn)后，再次輸注鐵劑應(yīng)降低輸注速度。若患者出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)停止輸注鐵劑，監(jiān)測(cè)患者病情。糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解、病情平穩(wěn)后可考慮再次輸注。嚴(yán)重不良反應(yīng)可出現(xiàn)胸痛、持續(xù)性低血壓和咳嗽，需停止鐵劑輸注并給予糖皮質(zhì)激素和腎上腺素治療。

靜脈鐵劑不良反應(yīng)高?；颊撸ň哂醒仔躁P(guān)節(jié)炎、多種藥物過(guò)敏或嚴(yán)重哮喘病史）可給予類固醇藥物進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理時(shí)避免使用苯海拉明，因其可引起類似于靜脈鐵劑輕度不良反應(yīng)的癥狀，容易誤診。妊娠第一期禁止輸注鐵劑，妊娠第二、三期應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

血管通路出血

動(dòng)靜脈通路出血是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、給予適當(dāng)處理可危及生命。大多數(shù)致命性血管通路出血發(fā)生透析室外，但有時(shí)也可發(fā)生在透析中心。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行動(dòng)靜脈通路出血患者教育，以及早發(fā)現(xiàn)和處理。假性動(dòng)脈瘤（PSA）并非真正的動(dòng)脈瘤，因其不具有靜脈分層，而是由血腫和纖維組織組成。通常由透析間期創(chuàng)傷和反復(fù)插管所致。

任何可導(dǎo)致PSA迅速擴(kuò)張的因素，如出血性狹窄、PSA上方皮膚變薄或潰瘍、搏動(dòng)指數(shù)或感染應(yīng)立即給予緊急干預(yù)。正確的插管技術(shù)可預(yù)防PSA形成。繩梯式穿刺有利于防止動(dòng)脈瘤形成，而同一區(qū)域反復(fù)插管可促進(jìn)動(dòng)脈瘤形成。

若動(dòng)脈瘤穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)破裂征象（潰瘍、皮膚變薄或感染），可行內(nèi)瘺彩超以評(píng)估潛在的出血性狹窄。血管成形術(shù)可降低通路內(nèi)壓力，預(yù)防動(dòng)脈瘤形成或減緩其生長(zhǎng)速度。

透析中心或院外PSA或動(dòng)脈瘤出血，指壓出血部位是控制出血的最有效方法。到達(dá)透析中心或醫(yī)院前需持續(xù)加壓，并避免使用止血帶、毛巾或BP袖帶。

應(yīng)對(duì)措施：

1、限制飲食中磷的攝入，建議磷的含量最好少于600一l200mg／d，避免食用豆制品類食物及動(dòng)物內(nèi)臟。

2、應(yīng)用活性維生素D補(bǔ)鈣。調(diào)整透析液至適當(dāng)?shù)拟}濃度，防止高鈣血癥。

3、改變抓癢的方式。用手輕拍打，勤剪指甲。特別注意保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚的完整性，以免造成內(nèi)瘺感染。若局部感染者，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)，并遵醫(yī)囑使用百多邦抗生素軟膏。

2氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致皮膚瘙癢

氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留對(duì)皮膚的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。皮膚外觀像魚(yú)鱗癬樣，皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常搔抓，甚至抓破皮膚而不能得到緩解。造成氮代謝潴留的主要原因在于：透析不充分，選用了低通量透析器還連續(xù)多次復(fù)用等。

應(yīng)對(duì)措施：

1、減少低通量透析器的復(fù)用次數(shù)，增加透析次數(shù)(3次／w)，條件允許，可選用中通量的透析器(超濾系數(shù)15—30mL／mmHg·h·m2)進(jìn)行透析。

2、透析過(guò)程，嚴(yán)密觀察透析機(jī)器運(yùn)作是否正常，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。

3、項(xiàng)護(hù)理操作要規(guī)范，執(zhí)行治療時(shí)注意無(wú)菌操作，保證透析治療期間的安全。

4、指導(dǎo)患者用冷水、冰毛巾濕敷減輕瘙癢，皮膚干燥時(shí)可外涂皮膚潤(rùn)滑劑和使用乳酪肥皂。

3過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致皮膚瘙癢

發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)主要因?yàn)楦嗡?、軟化血透管通路增塑劑及消毒透析器和血路環(huán)氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮膚內(nèi)肥大細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血中組胺濃度增高而誘發(fā)皮膚瘙癢。

應(yīng)對(duì)措施：

1、使用抗組胺類藥物治療得到緩解。

2、鼓勵(lì)安慰患者，減輕患者緊張情緒。

3、選擇生物相容性好的透析器，以減少環(huán)氧乙烷所致的過(guò)敏反應(yīng)。

4、透析前可選擇生理鹽水充分預(yù)沖復(fù)用透析器及管道，上機(jī)時(shí)做好殘余消毒液檢測(cè)，保證透析治療安全。

5、此類過(guò)敏反應(yīng)引起的瘙癢多伴有皮疹，指導(dǎo)患者避免用力搔抓而造成皮膚破損，可使用一些清涼藥油外涂，減輕癥狀。

健康提示：

1、心理護(hù)理：患者由于皮膚瘙癢而抓癢導(dǎo)致自我形象的缺陷。使患者十分焦慮。隨著癥狀的逐天加重，影響夜間的睡眠質(zhì)量，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鎮(zhèn)靜劑。以免情緒過(guò)于焦慮。由于HP聯(lián)合HD較單純實(shí)施HD治療治療費(fèi)用增加，會(huì)帶給患者一定的心理壓力，導(dǎo)致透析患者接受HP聯(lián)合HD治療依從性不高，因此應(yīng)做好健康指導(dǎo)工作，提高患者治療依從性。保證治療順利進(jìn)行。

2、指導(dǎo)患者日常生活中要穿棉質(zhì)、寬松的內(nèi)衣褲。洗澡水不宜太熱，一般用40℃溫水洗澡為宜．避免使用堿性香皂及沐浴液。

3、為了避免皮膚干燥引起瘙癢，局部可涂保濕潤(rùn)滑劑，同時(shí)做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤更衣。不宜飲酒，少吃刺激性的食物。

4、正確指導(dǎo)患者服用磷結(jié)合劑，定期抽血檢查各項(xiàng)指標(biāo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝人的宣教，提高患者治療依從性，延緩遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。