臨床工作中，呼吸科醫(yī)生常常百思不得其解的問題之一就是：患者為何反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肺炎？

那么今天筆者結(jié)合一個病例，與大家討論討論，肺炎反反復(fù)復(fù)的患者，這樣的病因不要漏！

我們一起來看看這個患者

患者，男，59歲。

既往有高血壓病史10年，鼻咽癌放療后5年。

近半年有3次肺部感染病史，每次住院時間長，好轉(zhuǎn)慢。

此次因「發(fā)熱胸悶17天」入院。期間在市三甲醫(yī)院抗感染治療病情進展轉(zhuǎn)入。

入院查體:兩肺聞及濕啰音。

CT報告示:肺CTA未見異常，雙肺異常高密度影，考慮感染。

入院后診斷肺炎，給予「美羅培南」聯(lián)合「莫西沙星」抗感染。

所以，應(yīng)該怎么去分析呢？

患者近半年反復(fù)發(fā)生肺炎，治療效果欠佳，胸部影像學(xué)見:雙肺多發(fā)實變影，小結(jié)節(jié)影，部分有支氣管擴張及支氣管血管束牽拉扭曲改變。

提示感染時間長。那么就需要重點考慮：

1.機化性肺炎：機化性肺炎是機體的炎性反應(yīng)，典型的臨床癥狀是氣短伴發(fā)熱超過6周以上，可以是特發(fā)性，也可以與藥物治療、毒物吸入等病因有關(guān)。影像學(xué)典型表現(xiàn)是支氣管血管束周圍分布或肺外周的散在、局灶性的實變。治療上對糖皮質(zhì)激素敏感。此患者抗感染治療有效，暫不考慮此診斷。

2.肺粘膜相關(guān)淋巴瘤：影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)實變影，實變影中的支氣管擴張達實變邊緣，患者有鼻咽癌病史，考慮EB病毒相關(guān)性，故需考慮MALT，但此患者抗感染治療有效，暫不考慮此診斷。

3.非結(jié)核分枝桿菌感染：影像學(xué)多表現(xiàn)為斑片影，空洞，小結(jié)節(jié)影，支氣管擴張和樹芽征，緩慢的病灶進展，病程長，短期抗感染無效，故不考慮。

這時腦中靈光一閃，會不會是它？

雖然患者進食咳嗆不明顯，但仍需懷疑鼻咽癌放療后導(dǎo)致的吸入性肺炎。立即申請吞咽檢查。結(jié)果示：

吸入性肺炎至此診斷明確，而吸入性肺炎為5年前鼻咽癌放療后導(dǎo)致。

治療：給予留置胃管，鼻飼飲食，抗感染，營養(yǎng)支持及吞咽康復(fù)鍛煉等治療。

復(fù)查CT病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

討論

鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC)在東亞地區(qū)較為常見，鼻咽癌患者多數(shù)因為有頸項部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而進行了頭頸部放療，容易傷害到延髓后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)）。放療引起的延髓神經(jīng)損傷，雖然其表現(xiàn)癥狀和進行性延髓麻痹（球麻痹）很相似，但是其惡性度比延髓麻痹要輕微得多，發(fā)展速度也要緩慢得多。

ChewNK隨訪了70位鼻咽癌放療后患者，14位（20%）的患者在放療1~18年（平均5.5年）后出現(xiàn)了放療后延遲性球麻痹，其功能障礙為中重度，其中3位患者出現(xiàn)了吸入性肺炎，1人因此死亡。

吞咽困難與誤吸在鼻咽癌放療后并不少見，Louisa等研究發(fā)現(xiàn)在鼻咽癌放療后合并吞咽困難患者中，隱匿吸入（Silentaspiration）比較常見，特別是飲用稀薄液體時，進食軟食則相對較少。

Jing-JieWang等2016的研究發(fā)現(xiàn)113位鼻咽癌患者放療后，96個患者出現(xiàn)了肺炎，43個出現(xiàn)兩次肺炎，18個則肺炎多次發(fā)作。

鼻咽癌放療后可出現(xiàn)如下并發(fā)癥：放射性腦損傷，放射性延髓損傷，放射性吞咽功能損傷，放射性唾液功能損傷，放射性聽力損傷，放射性視力損傷，以上后遺癥的潛伏期為放療后3個月到10年，甚者會推遲到20年才出現(xiàn)。

此患者5年前有鼻咽癌放療史，而近半年反復(fù)肺炎考慮鼻咽癌放療后吞咽困難與誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎。

雖然患者沒有明顯進食嗆咳，但隱匿吸入在鼻咽癌放療后并不少見，而吞咽困難作為鼻咽癌放療后的主要晚期并發(fā)癥之一，文獻報道鼻咽癌放療后吞咽困難發(fā)病率達70~80%，且隨時間拉長，吞咽困難將持續(xù)加重，有相當一部分患者由于吞咽困難只能進食軟食或流質(zhì)，而由誤吸引起的吸入性肺炎，則是鼻咽癌放療的主要死因。

這個病例提示我們:別遺漏既往史，鼻咽癌放療后，要重視其吞咽功能，預(yù)防吸入性肺炎。早期預(yù)防比治療更有效。

肺炎支原體肺炎，阿奇霉素退居「次選」藥！

肺炎支原體（MycoplasmaPneumoniae，MP）感染主要表現(xiàn)為非特異性上呼吸道綜合征：咽炎、氣管支氣管炎、喘息，其中3%～10%會發(fā)展成肺炎支原體肺炎（MPP）。

MPP一般見于40歲以下，5～20歲是最好發(fā)年齡，5歲以下兒童少見，可通過飛沫傳播，潛伏期2～4周，目前沒有預(yù)防疫苗。

教科書上，阿奇霉素常被推薦為治療MPP的首選藥物。但事實并非如此！

MPP，這病到底多常見？

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：MPP在社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病因占第二位。

MP是CAP的常見病原體，初診CAP一般根據(jù)CURB65評分進行分層，再決定治療場所。但MP極少引起重癥CAP而需要入ICU。

治療MPP，推薦藥物有哪些？

今天我們重點討論一下治療。

首先說明：目前使用最廣泛的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（頭孢類、青霉素類、碳青霉烯類等）。

β-內(nèi)酰胺類的作用機制是：使細胞壁缺損，而細胞質(zhì)是高滲狀態(tài)，正常情況下可高達30個大氣壓，一旦細胞壁出現(xiàn)了缺損，細菌也就「自爆」了。

可肺炎支原體（MP）沒有細胞壁，用最昂貴的進口β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物也是白搭。

治療MPP有三大類抗菌藥物：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。

《哈里森內(nèi)科學(xué)手冊（第19版）》的MPP治療推薦方案如下：

2016年的《Cecil內(nèi)科學(xué)》25版的推薦藥物是：

阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星（不含環(huán)丙沙星與氧氧沙星）。

教材都是「首選」大環(huán)內(nèi)酯類，特別是阿奇霉素。

治療MPP，你還在首選「阿奇霉素」？

2000年發(fā)現(xiàn)了大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題，特別是在亞洲地區(qū)，耐藥率可高達90%以上。高耐藥率可能與阿奇霉素的大量使用有關(guān)。

通過上圖我們可以發(fā)現(xiàn)東亞地區(qū)MP的大環(huán)內(nèi)酯耐藥率達到了60%左右，這個問題在中國尤其突出，耐藥率要接近90%。

針對這個問題，2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》也作出了相應(yīng)的應(yīng)對措施：

調(diào)整后，「成人」肺炎支原體肺炎的首選藥物是：

多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星，阿奇霉素已經(jīng)退居次選。

針對肺炎支原體肺炎，不要再認為阿奇霉素是首選了，這個已經(jīng)成了過去式。各位臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉此更新，與時俱進更新知識。

補充說明：對于兒童，目前氟喹諾酮類小于18周歲禁用，四環(huán)素類小于8周歲禁用。