說(shuō)到秋冬季節(jié)流行的腸道傳染病，大家一定熟知輪狀病毒、諾如病毒導(dǎo)致的感染性腹瀉，但除此之外呢？

我們先來(lái)看個(gè)病例

患者，男，23歲，右下腹疼痛伴反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月入院，體溫波動(dòng)在38.1℃～38.7℃間，消瘦。

查體：腹軟，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白123g/L，白細(xì)胞11.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞0.64，淋巴細(xì)胞0.31，嗜伊紅粒細(xì)胞0.05，紅細(xì)胞沉降率37mm/h。

糞常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)（－）。

患者后被送到上級(jí)醫(yī)院，最終確診為小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌感染。

這個(gè)診斷大家想到了嗎？小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌是什么？臨床上如果遇到感染的患者，應(yīng)該怎么辦呢？今天，我就來(lái)給大家簡(jiǎn)要介紹一下小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌感染。

小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌是腸桿菌科耶爾森菌屬的一種腸道致病菌，20世紀(jì)80年代以來(lái)引起了國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注，我國(guó)曾發(fā)生過(guò)兩次經(jīng)證實(shí)的大流行。

該菌具有「嗜冷性」，是能在4℃生長(zhǎng)繁殖的少數(shù)腸道致病菌之一，也是重要的食源性致病菌，很多國(guó)家都已將其列為進(jìn)出口食品的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌存在于哪里？

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌廣泛分布于自然界，目前已經(jīng)證實(shí)多種哺乳動(dòng)物和鳥類可自然感染。野生動(dòng)物、牡蠣和水源中都能分離到本菌，幾乎所有家畜中都曾發(fā)現(xiàn)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的自然感染，其中豬、狗、牛等是健康帶菌者，但不斷排菌，對(duì)人類造成嚴(yán)重威脅。

人類可通過(guò)食用被污染的食物（牛奶、豬肉等）和水，以及與感染者或被感染的動(dòng)物日常接觸而感染。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，暴發(fā)較為少見，但仍有散發(fā)出現(xiàn)，不能掉以輕心。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染的特點(diǎn)

小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌感染是人獸共患傳染病。仔豬患病，每天腹瀉10-15次，呈灰白色或灰綠色糊狀稀便，常混有粘液、紅色或暗紅色血液和腸粘膜脫落物，一般體溫不高，牛羊則多表現(xiàn)為腹瀉、流產(chǎn)。

現(xiàn)在愛貓養(yǎng)貓的人越來(lái)越多，而貓如果感染小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌，其主要表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹瀉、消瘦、黃疸和痙攣等癥狀。

人因飲用或食用了被污染的水和食物，經(jīng)消化道感染，主要表現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頸部淋巴結(jié)腫大，常伴有膿腫和膿血。

人類對(duì)該菌普遍易感，各年齡組均有發(fā)病，1-4歲和10-29歲年齡組呈現(xiàn)兩個(gè)高峰，尤其4歲以下嬰幼兒為高發(fā)人群，2/3發(fā)病者為嬰兒和兒童，多為腸炎型。

小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌導(dǎo)致的感染一年四季均可發(fā)病，但在冬春季較多，這與其嗜冷性有關(guān)。

人感染小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的臨床表現(xiàn)

1.小腸結(jié)腸炎

是最常見的類型，酷似痢疾，患者腹瀉為主，有黃水便、粘液便，重者可出現(xiàn)血便，有些患者常有腹痛和嘔吐。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌產(chǎn)生的耐熱腸毒素，是引起腹瀉的主要因素。

2.末端回腸炎

主要表現(xiàn)為右下腹疼痛，末端回腸、闌尾和腸系膜淋巴結(jié)炎癥為主要臨床特點(diǎn)，類似闌尾炎，有些病例甚至被當(dāng)作闌尾炎施行手術(shù)。

3.變態(tài)反應(yīng)性病變

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌特有的超抗原可誘發(fā)腸外癥狀，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、甲狀腺疾病等。

（1）關(guān)節(jié)炎型

關(guān)節(jié)炎是該菌感染常見的繼發(fā)性腸外型疾病，以成人為主，女性居多。典型表現(xiàn)是在急性腹瀉數(shù)天后陸續(xù)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，甚至腫脹和關(guān)節(jié)囊液滲出。

（2）結(jié)節(jié)性紅斑型

結(jié)節(jié)性紅斑是該菌感染的一種非特異性皮膚炎癥反應(yīng)，女性居多，常見部位為腿的前部，其次為前臂。

4.敗血癥

不常見，但癥狀嚴(yán)重，在機(jī)體抵抗力低下或免疫缺陷（肝病、糖尿病、血液?。r(shí)，腸毒素可進(jìn)入血流，發(fā)展成敗血癥，全身各系統(tǒng)及臟器均可發(fā)生化膿性侵害，愈后不良。

5.其他

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌還可以引起范圍廣泛的多種疾病，但均屬少見病種，如腦膜炎、心肌炎、虹膜炎、腎小球腎炎和肺部感染等。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染如何治療？

本病多為自限性，癥狀較輕時(shí)，僅需對(duì)癥處理，無(wú)需抗菌藥物治療?；颊邞?yīng)適當(dāng)隔離，糞便、尿、眼、咽、呼吸道分泌物、傷口膿液要及時(shí)消毒。從事餐飲、護(hù)理、幼托工作者，應(yīng)立即調(diào)離工作崗位。

伴有其他慢性疾病者應(yīng)注重預(yù)防，感染該菌后應(yīng)積極治療，預(yù)防慢性化發(fā)展和合并癥。有失水者及時(shí)補(bǔ)液，以糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。對(duì)病程較長(zhǎng)，有并發(fā)癥或呈暴發(fā)型者，病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)給予抗菌治療。

有腸道外感染癥狀的患者，首選氟喹諾酮類抗菌藥物，氧氟沙星每天600mg，分2～3次口服，3～5天為一療程。敗血癥者可靜脈給藥可用氧氟沙星或呋布西林、美洛西林、頭孢噻肟和拉氧頭孢等耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素。有膿腫者應(yīng)切開引流。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染如何防控？

因該菌具有「嗜冷性」，其感染導(dǎo)致的疾病也被稱為「冰箱病」。因此食物放在冰箱冷藏保存時(shí)，應(yīng)注意防止被污染，充分加熱煮沸處理后才能再次食用。

注意飲食衛(wèi)生，避免食物和飲水被污染，不喝生水，避免與病人和有病的動(dòng)物接觸，密切接觸者須勤洗手。

體質(zhì)差、免疫功能低下者應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

科學(xué)養(yǎng)殖，無(wú)害化處理家畜排泄物，病畜一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)給予積極治療或宰殺。

兒童腹瀉高發(fā)季，這8大誤區(qū)你可別踩坑

秋、冬季腹瀉是由于感染輪狀病毒或其它腸道病毒引起，當(dāng)輪狀病毒侵入腸道后，主要侵犯十二指腸與空腸，導(dǎo)致十二指腸、空腸部位的粘膜微絨毛破壞，引起腸粘膜上皮細(xì)胞損害、脫落，致使腸粘膜重吸收水份與電解質(zhì)能力受損，引起腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起急性胃腸功能紊亂，臨床出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀。

部分小腸微絨毛破壞較重的患兒因乳糖酶活性顯著降低可同時(shí)引起乳糖不耐受，而使腹瀉持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

秋、冬季腹瀉的治療原則主要是調(diào)整飲食，預(yù)防與糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。

然而，實(shí)際臨床工作中仍然存在一些治療上的誤區(qū)，比如：秋、冬季腹瀉患兒接受抗菌藥物治療的情況仍然時(shí)有發(fā)生；止瀉藥的應(yīng)用也是屢見不鮮；更有不合理應(yīng)用止吐藥，如肌肉注射胃復(fù)安，因劑量掌握不恰當(dāng)引起錐體外系反應(yīng)而導(dǎo)致誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鬧劇。

因此，在腹瀉發(fā)病高峰季節(jié)，有必要將臨床治療中可能存在的一些問題作一總結(jié)。本文總結(jié)了秋、冬季腹瀉治療中的8大誤區(qū)，希望對(duì)大家的實(shí)際工作有所幫助。

誤區(qū)1：過(guò)度使用抗菌藥物

由于秋、冬季腹瀉患兒大多是由于感染輪狀病毒或其它腸道病毒導(dǎo)致，故一般不推薦使用抗菌藥物。

病毒感染引起水份與電解質(zhì)吸收障礙、胃腸道功能紊亂、菌群失調(diào)，使用抗菌藥非但無(wú)益，反而有害，不恰當(dāng)使用抗菌藥將大量腸道正常菌群殺滅，甚至?xí)又鼗純焊篂a癥狀，甚至導(dǎo)致二重感染，臨床也有腹瀉遷延不愈，停用抗菌藥后患兒腹瀉即好轉(zhuǎn)的病例發(fā)生。因此，對(duì)于秋、冬季腹瀉，不主張使用抗菌藥治療。

誤區(qū)2：不合理使用抗病毒藥物

雖然秋、冬季腹瀉大多由輪狀病毒感染引起，但目前并沒有抗病毒治療的循證指南，所以國(guó)內(nèi)外各種教科書也并不推薦使用抗病毒治療。

國(guó)內(nèi)常用的抗病毒藥利巴韋林并不能縮短病程，臨床不推薦使用，而單磷酸阿糖腺苷主要用于皰疹病毒感染，對(duì)腸道病毒并無(wú)抗病毒療效。

更需要引起重視的是，由于輪狀病毒感染具有自限性，一般臨床癥狀3～7天即可恢復(fù)正常，而利巴韋林、單磷酸阿糖腺苷等抗病毒藥不但對(duì)其沒有確切療效，而且潛在副作用較多，故臨床應(yīng)該慎用。

誤區(qū)3：過(guò)度使用止吐藥

根據(jù)最新發(fā)布的歐洲兒童急性胃腸炎診治指南，兒童急性胃腸炎止吐藥物的應(yīng)用僅限于昂丹司瓊，可給予口服或靜脈注射制劑，但該指南也強(qiáng)調(diào)，該藥物安全性仍然需要進(jìn)一步研究。

除此之外，目前沒有任何證據(jù)支持其它止吐藥物的應(yīng)用。秋、冬季腹瀉患兒一般不建議使用止吐藥物，對(duì)于個(gè)別嘔吐較頻繁的患兒，可以暫停喂養(yǎng)1～2次，同時(shí)需注意水電解質(zhì)平衡的維持。

誤區(qū)4：避免止瀉藥物的過(guò)度使用

臨床常見使用的止瀉藥有洛哌丁胺，因?yàn)樵撍幘哂形改c動(dòng)力抑制作用，可以緩解腹瀉癥狀，減少大便量與大便次數(shù)，臨床有使用治療腹瀉的情況，但由于該藥抑制腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)了病原微生物、毒素在腸道內(nèi)的停留時(shí)間，增加了病原微生物與毒素的吸收機(jī)會(huì)，各種腹瀉均不推薦常規(guī)使用，尤其是對(duì)于腹瀉原因尚不確定的情況，特別是細(xì)菌感染引起的腹瀉有一定的危險(xiǎn)，故腹瀉患兒一般不推薦使用任何止瀉藥物。

誤區(qū)5：合理使用腸粘膜保護(hù)劑與抗分泌藥物

蒙脫石散作為腸粘膜保護(hù)劑可以吸附腸道病原微生物及毒素，保護(hù)腸粘膜免受病原微生物的攻擊，維持腸道細(xì)胞的正常吸收與分泌功能，適用于秋、冬季腹瀉的治療。

需要注意的是它與止瀉藥物洛哌丁胺等的作用機(jī)制是有本質(zhì)區(qū)別的，臨床常有家長(zhǎng)認(rèn)為蒙脫石散是屬于止瀉藥物而擔(dān)心害怕使用的現(xiàn)象，需要注意對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尳逃?，合理使用腸粘膜保護(hù)劑，對(duì)于減輕腹瀉癥狀，縮短病程是非常必要的。

對(duì)于少數(shù)以分泌性腹瀉為主的嚴(yán)重腹瀉患兒，可以酌情短期使用抗分泌藥消旋卡多曲，可以減少腹瀉次數(shù)與大便量，改善臨床癥狀。

誤區(qū)6：提倡低滲口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用

早在20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）就推薦口服補(bǔ)液鹽（ORS）用于腹瀉的治療，其配方為氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉25g，氯化鉀1.5g，無(wú)水葡萄糖20g，加水至1L，此種ORS含鈉量為90mmol/L，總滲透壓為311mmol/L（即為通常所說(shuō)的口服補(bǔ)液鹽Ⅰ）。

但需注意的是這種配方當(dāng)時(shí)是基于霍亂患者腸道電解質(zhì)丟失較多的特點(diǎn)而制定的，該配方對(duì)于糾正霍亂患者的水電解質(zhì)紊亂有顯著效果，但由于其滲透壓偏高，但對(duì)于減少糞便量或縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間作用有限。

隨著霍亂發(fā)病率的顯著降低，歐洲胃腸病學(xué)、肝病學(xué)與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）推薦鈉含量為60mmol/L，總滲透壓為225～260mmol/L的新配方（即為通常所說(shuō)的口服補(bǔ)液鹽Ⅱ或口服補(bǔ)液鹽Ⅲ）應(yīng)用于臨床，該配方更適用于非霍亂性腹瀉。

2001年WHO也修改了ORS的配方，其配方含鈉量為75mmol/L，并且將口感苦澀的碳酸氫鈉替換為口感適宜的枸櫞酸鈉，總滲透壓為245mmol/L。2004年WHO與聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童救援基金會(huì)（UNICEF）共同推薦這種低滲配方的使用，根據(jù)WHO的資料顯示，低滲口服補(bǔ)液的配方不僅能預(yù)防和治療輕中度脫水，還能減少糞便量20%，減少嘔吐率30%，減少靜脈補(bǔ)液率33%，WHO希望90%以上的腹瀉兒童能用上低滲口服補(bǔ)液鹽。

所以，低滲口服補(bǔ)液鹽更適用于預(yù)防秋、冬季腹瀉患兒的輕中度脫水，并且新的低滲配方口感優(yōu)于傳統(tǒng)配方，尤其適用于嬰幼兒服用，可以明顯提高服藥依從性（關(guān)于新舊ORS配方及其組分見表1）。

誤區(qū)7：補(bǔ)鋅治療尚未引起足夠重視

早在2005年WHO/UNICEF即建議對(duì)腹瀉患兒進(jìn)行補(bǔ)鋅治療，推薦劑量為6月齡以上患兒口服鋅元素20mg/日，6月齡以下患兒口服鋅元素10mg/日，療程10～14天。

目前的研究證實(shí)，補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程，減輕病情，并且可以預(yù)防未來(lái)2～3個(gè)月的腹瀉復(fù)發(fā)，并且強(qiáng)調(diào)從腹瀉開始即可進(jìn)行補(bǔ)鋅治療。同時(shí)需要注意臨床最常用的可選用藥物如硫酸鋅、葡萄糖酸鋅等需要計(jì)算其鋅元素的含量，而不是藥物劑量。目前臨床實(shí)踐中補(bǔ)鋅治療的實(shí)際應(yīng)用率仍然很低，需要引起廣大兒科醫(yī)師重視。

誤區(qū)8：飲食治療需要注意的問題

對(duì)于秋、冬季腹瀉腹瀉患兒，為了減輕腹瀉癥狀，減少大便次數(shù)，家長(zhǎng)很容易對(duì)其限制飲食，臨床上甚至有「饑餓療法」一說(shuō)，以上都是不主張的。

一般不予禁食，建議繼續(xù)飲食，小嬰兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如此，可以避免因限制飲食而導(dǎo)致腹瀉—營(yíng)養(yǎng)不良—腹瀉的惡性循環(huán)出現(xiàn)。

但需注意可以減少每次進(jìn)食量，酌情增加進(jìn)食次數(shù)，即少量多餐原則，同時(shí)需要避免高糖、高滲透壓的果汁及高膳食纖維的攝入，適量減少含有乳糖食物的攝入，對(duì)于少數(shù)繼發(fā)乳糖酶不耐受的患兒可以暫時(shí)予以去乳糖奶粉攝入，但時(shí)間一般不超過(guò)2周，不建議對(duì)所有患兒常規(guī)攝入去乳糖奶粉，也不建議長(zhǎng)期攝入去乳糖奶粉。

小結(jié)

1.對(duì)于秋、冬季腹瀉的治療，提倡繼續(xù)飲食，不應(yīng)該禁食，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，不應(yīng)過(guò)分限制正常食物攝入，但需注意避免攝入高糖、高膳食纖維及果汁等高滲食物，減少乳糖攝入，不推薦常規(guī)及長(zhǎng)期去乳糖奶粉喂養(yǎng)。

2.不推薦應(yīng)用抗菌藥、抗病毒藥物，應(yīng)避免應(yīng)用止瀉藥物，減少不合理使用止吐藥物。

3.建議合理使用腸粘膜保護(hù)劑，必要時(shí)可暫時(shí)應(yīng)用抗分泌藥物，尤其推薦低滲ORS（用于預(yù)防脫水或輕中度脫水的治療）與補(bǔ)鋅治療。