感染性疾病目前仍然是呼吸科臨床上最常見的病種之一，而病毒性感染則占其絕大多數(shù)。

筆者在臨床工作中經(jīng)常被患者問到：

病毒引起的上呼吸道感染，該用什么藥？

考慮病毒感染為什么不抗病毒？

臨床上抗病毒藥的應(yīng)用可能仍存在諸多誤區(qū)。

為此，讓我們首先了解一下常見的病毒類型與抗病毒藥的分類（見表1、2）。

常見病毒類型

一般依據(jù)病毒的核酸類型分為：DNA病毒與RNA病毒[1]（見表1）。

常見抗病毒藥分類

1.RNA病毒感染[2]

大部分RNA病毒感染的引起的呼吸科疾?。ㄈ绾粑篮习《痉窝?、副流感病毒等）引起的相應(yīng)疾病均無特效抗病毒藥物；以上疾病多屬自限性，一般情況下無需抗病毒治療；

RNA病毒中流感病毒感染是特例，目前有特效抗病毒藥物治療，如奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋等。兒童中最常用的是磷酸奧司他韋顆粒，一般對于確診病例或疑似病例建議發(fā)病48h內(nèi)早期應(yīng)用。

2.DNA病毒感染[2]

目前抗病毒藥物的應(yīng)用在DNA病毒感染中可能有更多的適應(yīng)證，如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒等感染引起的相應(yīng)疾病。

但是以上幾種疾病并不是一旦發(fā)病均需抗病毒治療，如臨床上最常見的EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染。

多數(shù)免疫功能正常的患者均具有自限性而無需常規(guī)使用抗病毒治療，只有在出現(xiàn)多種器官損害或有免疫缺陷及特殊人群中才按照用藥指征使用，以免減少不必要的藥物不良反應(yīng)[3，4]。

而DNA病毒中的人類皰疹病毒6型/7型，腺病毒則亦無特效抗病毒藥，因此無需抗病毒治療。

抗病毒藥：常見用藥誤區(qū)

1.利巴韋林

過去，利巴韋林的使用現(xiàn)狀可以夸張地說：

傷風(fēng)感冒來一支，發(fā)熱不退來一支，咽峽皰疹來一支，咳嗽喘息來一支，秋季腹瀉來一支，手足口病來一支，不明原因來一支，靜脈不行可口服，口服不行可霧化，總有一款適合你！

作為曾經(jīng)經(jīng)典的抗病毒藥，利巴韋林在臨床上經(jīng)久不衰。

然而實(shí)際情況則是該藥體外實(shí)驗(yàn)具有抗病毒作用，但用于人體后實(shí)際效果并不確切，國外只有北美國家對于極少數(shù)重癥呼吸道合胞病毒肺炎才偶爾應(yīng)用。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單[6]（第6版，2017年發(fā)布）提示：

利巴韋林僅用于病毒性出血熱（流行性出血熱）患者的治療，而至于其他病毒性感染的應(yīng)用則未提及（表3）。

表3世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單第6版（2017年發(fā)布）

據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于修訂利巴韋林顆粒劑說明書的通知，國食藥監(jiān)注[2006]69號文件中強(qiáng)調(diào)：

本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染，兒童藥目前尚缺乏詳細(xì)的研究資料[5]。

近年來，大多數(shù)醫(yī)生早已意識到該藥物療效并不確切，副作用較多，已逐漸淡出臨床。

2.阿糖腺苷

從表2可知，該藥屬于DNA抗病毒藥，而臨床上常見的DNA病毒感染的常見疾?。ㄈ缇藜?xì)胞病毒肺炎、肝炎等）。

指南多有推薦針對性較強(qiáng)的相應(yīng)抗病毒藥—除肝炎外，巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒感染多用更昔洛韋（下文會進(jìn)一步解讀）進(jìn)行抗病毒治療。

實(shí)際上，阿糖腺苷在以上疾病中則少有推薦，并且該藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)較多。

國家食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布的第70期《藥品不良反應(yīng)信息通報》提示目前尚無兒童應(yīng)用注射用單磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系統(tǒng)研究資料，建議兒童使用時權(quán)衡利弊。

該期信息通報指出：該藥的適應(yīng)證主要皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。

但監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示該品種存在嚴(yán)重的超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象，約占總報告數(shù)的79.98%，如用于支氣管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃體炎等[5]。

以Vidarabine（阿糖腺苷）或VidarabineMonophosphate（單磷酸阿糖腺苷）為關(guān)鍵詞檢索世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單第6版則無檢索結(jié)果[6]，可見阿糖腺苷作為兒童抗病毒藥用于臨床可能需要慎重。

該藥在國內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過一些嚴(yán)重的用藥差錯案例，需引起廣大醫(yī)師重視。：

偶有醫(yī)師將「注射用阿糖腺苷」開成了「注射用阿糖胞苷」靜滴，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。

（3）更昔洛韋

臨床上更昔洛韋也可能存在超適應(yīng)證過度使用的情況。

對大多數(shù)EB病毒感染患者來說，該病具有自限性，是無需常規(guī)抗病毒治療的。

對EB病毒感染的重癥患者，多數(shù)專家傾向于使用更昔洛韋抗病毒治療，一般認(rèn)為可能有效。

更昔洛韋用于單純皰疹腦炎的治療似乎似乎是一個明智的選擇，可以顯著降低病死率而被多數(shù)專家認(rèn)可。

對于免疫功能正常的巨細(xì)胞病毒感染嬰兒來說，抗病毒治療通常是不需要的，只有同時有免疫缺陷或需要進(jìn)行化療或需要應(yīng)用免疫抑制劑的特殊人群才是需要抗病毒治療的對象。

同樣讓我們復(fù)習(xí)一下世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單[6]（第6版，2017年發(fā)布）：

該清單內(nèi)容顯示該藥僅適用于巨細(xì)胞病毒感染（見表4），并未提及用于其它病毒感染的治療，或許對于更昔洛韋的抗病毒治療適應(yīng)證，我們還需更加謹(jǐn)慎。

小結(jié)

1.臨床上常見的上呼吸道感染、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、皰疹性咽峽炎等因無特效抗病毒藥而無需抗病毒治療；

2.常見的DNA病毒如EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染大部分患者無需常規(guī)應(yīng)用抗病毒治療，少數(shù)患者需要掌握用藥指征使用（見參考文獻(xiàn)3、4），以減少不必要的不良反應(yīng)；

3.阿糖腺苷由于副作用較大，對于常見DNA病毒感染多有更好的替代藥物治療，臨床實(shí)際使用較少。