宮腔粘連常見(jiàn)于行人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，如今，IUA（intrauterineadhesions）與Ashermansyndrome兩個(gè)術(shù)語(yǔ)已經(jīng)通用，都代表宮腔粘連。宮腔粘連常見(jiàn)的癥狀包括疼痛、月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)和不孕。

為了更好地指導(dǎo)臨床宮腔粘連的診斷與治療，美國(guó)婦科腔鏡學(xué)會(huì)與歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)在原來(lái)指南的基礎(chǔ)上增加了許多最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果，推出了新的宮腔粘連實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)?，F(xiàn)將簡(jiǎn)報(bào)重點(diǎn)歸納如下：

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，條件允許時(shí)應(yīng)該首選

對(duì)于懷疑Asherman綜合征的女性，宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，條件允許時(shí)應(yīng)該首選（B級(jí)）。與影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能更準(zhǔn)確的描述宮腔的形態(tài)、宮腔粘連的程度以及內(nèi)膜的質(zhì)量，并能同時(shí)進(jìn)行治療。

子宮輸卵管造影的假陽(yáng)性率比較高（高達(dá)39%），并且無(wú)法檢測(cè)子宮內(nèi)膜纖維化以及無(wú)法觀察宮腔粘連的程度，因此應(yīng)用并不廣泛。

如果不能進(jìn)行宮腔鏡，那么可以選擇子宮輸卵管造影或者宮腔聲學(xué)造影。（B級(jí)）

多普勒超聲可能會(huì)提示患者不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)，MRI太昂貴，準(zhǔn)確性也不高。這些技術(shù)還缺乏大樣本的臨床研究，也并沒(méi)有推薦在臨床使用。（C級(jí)）

7種供參考的分類

對(duì)宮腔粘連進(jìn)行分類是有必要的，因?yàn)轭A(yù)后與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。（B級(jí)）

但目前并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)，不同組織根據(jù)自己的實(shí)際情況提出了不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，以供大家參考（表一）（C級(jí)）

3種推薦的預(yù)防方式

宮腔鏡手術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)類型有關(guān)：局限性的內(nèi)膜的手術(shù)（比如息肉電切）風(fēng)險(xiǎn)較低，而那些涉及幾層或面積廣泛的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。（B級(jí)）

切除病變的方式也可能會(huì)影響宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)：在非妊娠子宮中進(jìn)行電切或者在妊娠子宮中無(wú)畫(huà)面引導(dǎo)盲目操作會(huì)增加宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。（C級(jí)）

手術(shù)后應(yīng)用宮腔粘連屏障能在短期內(nèi)減少宮腔粘連的發(fā)展，但目前還缺乏使用屏障系統(tǒng)是否會(huì)影響日后生育能力的數(shù)據(jù)。（A級(jí)）

6種處理方式

由于宮腔粘連并不威脅生命，因此只有在患者出現(xiàn)疼痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)或者月經(jīng)不規(guī)則（包括閉經(jīng)）等癥狀才進(jìn)行治療。各種治療的目的就是恢復(fù)宮腔的正常容積，重建宮腔和宮頸管的正常形態(tài)，促進(jìn)宮頸管、宮腔和輸卵管之間的溝通。從而確保正常月經(jīng)和精子流動(dòng)及輸卵管著床。

1.期待治療：

目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在1982年，數(shù)據(jù)表明會(huì)有多達(dá)78%的宮腔粘連患者能在7年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，有45.5%的患者能在7年內(nèi)懷孕。

2.宮頸擴(kuò)張：

宮腔以及內(nèi)膜沒(méi)有損傷的宮頸狹窄可以通過(guò)超聲引導(dǎo)（或者沒(méi)有超聲引導(dǎo)）下宮頸擴(kuò)張進(jìn)行治療。目前所有的關(guān)于宮頸擴(kuò)張的可靠數(shù)據(jù)都是宮腔鏡出現(xiàn)之前的數(shù)據(jù)，并且有盲探造成子宮破裂的報(bào)道。因此，目前這項(xiàng)技術(shù)的使用十分局限。

3.刮宮術(shù)：

刮宮術(shù)是宮腔鏡出現(xiàn)之前最常用的治療手段，有報(bào)道顯示有大約84%的病人能重新恢復(fù)正常月經(jīng)。但宮腔鏡出現(xiàn)之后，因其存在進(jìn)一步損傷內(nèi)膜的可能，刮宮術(shù)就不再是診斷治療宮腔粘連的最佳手段了。

4.宮腔鏡：

宮腔鏡可以直視放大來(lái)對(duì)宮腔粘連進(jìn)行治療。宮腔鏡檢查本身就需要宮頸擴(kuò)張，這本身就會(huì)對(duì)輕度的宮頸粘連進(jìn)行治療，并且，還可以使用宮腔鏡的尖端進(jìn)行鈍性分離。當(dāng)然，粘連越多，越致密，發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

如今，單雙極等電外科器械及Nd:YAG激光等的使用可以在直視下進(jìn)行宮腔粘連松解，并且具有切割精確及止血良好等特點(diǎn)。但要注意，使用時(shí)一旦發(fā)生子宮穿孔，則可能造成一定的內(nèi)臟損傷。并且需要考慮成本問(wèn)題以及為了容納手術(shù)器械進(jìn)入可能需要進(jìn)一步擴(kuò)張宮頸。

目前還并沒(méi)有研究來(lái)比較這些新技術(shù)與其他技術(shù)，因此，沒(méi)有證據(jù)表明某種技術(shù)更具有優(yōu)越性。有間接證據(jù)表明，電外科手術(shù)可能存在進(jìn)一步損傷內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)。

使用剪刀和針的機(jī)械分解被認(rèn)為是經(jīng)典的手術(shù)治療方式。對(duì)于合適的患者，手術(shù)治療也可以在門(mén)診進(jìn)行，其結(jié)局與住院患者相似。

5.其他宮腔鏡技術(shù)：

當(dāng)無(wú)法使用經(jīng)典的宮腔鏡技術(shù)或者使用宮腔鏡技術(shù)并不安全的時(shí)候，可以結(jié)合使用一些其他的宮腔鏡技術(shù)。比如當(dāng)宮腔粘連十分嚴(yán)重的時(shí)候，可以使用Collins電刀從宮底到宮頸切割一個(gè)6～8mm深的切口，來(lái)擴(kuò)大子宮腔。在一個(gè)小范圍臨床試驗(yàn)中，有71%的患者獲得成功。

全麻下宮腔鏡引導(dǎo)下使用Tuohy針在透視引導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)重宮腔粘連鈍性分解可以使用更細(xì)的宮腔鏡并且降低子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，并且即便出現(xiàn)了子宮穿孔也會(huì)降低內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但其技術(shù)昂貴，并且會(huì)使患者暴露于電離輻射之下。

腹腔超聲可用來(lái)引導(dǎo)宮腔鏡下宮腔粘連松解，除了起到輔助引導(dǎo)作用，還能同時(shí)檢查盆腔其他器官。

治療宮腔阻塞的另一種方式是依次使用宮頸擴(kuò)張器從子宮頸朝向子宮輸卵管開(kāi)口，產(chǎn)生兩個(gè)側(cè)位標(biāo)記和中間的纖維隔，然后在腹腔鏡引導(dǎo)下使用宮腔鏡進(jìn)行松解。但在一小范圍試驗(yàn)中，6名女性有2名發(fā)生了子宮穿孔以及大量出血。因此此項(xiàng)技術(shù)必須考慮到使用腹腔鏡增加手術(shù)成本及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，盡管其能改善生育功能，但由于數(shù)據(jù)有限，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此并不推薦使用。

6.非宮腔鏡技術(shù)：

開(kāi)腹手術(shù)、子宮切開(kāi)術(shù)等因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)在已極少使用，僅適用于其他技術(shù)不實(shí)際或者其他可能的嚴(yán)重情況。

現(xiàn)將手術(shù)治療宮腔粘連的推薦總結(jié)如下：（表二）

宮腔粘連術(shù)后節(jié)育器不應(yīng)該使用含銅節(jié)育器

大約有30%～60%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，目前已經(jīng)有越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估各種固體和半固體（凝膠）屏障的防止復(fù)發(fā)的效果。

傳統(tǒng)的術(shù)后分離子宮壁的固體屏障包括使用IUD（宮內(nèi)避孕器）、羊膜移植或支架，通常都包括一個(gè)末端有球囊的宮內(nèi)導(dǎo)管。凝膠屏障包括透明質(zhì)酸和氧化聚乙烯–羧甲基纖維素鈉也都進(jìn)入了更加嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)。目前，已經(jīng)有5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估二級(jí)預(yù)防策略的效果?，F(xiàn)將二級(jí)預(yù)防的推薦總結(jié)如下：（表三）

術(shù)后評(píng)估

輕至中度的宮腔粘連復(fù)發(fā)率大約為1/3，而重度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率則高達(dá)2/3。因此，無(wú)論患者是否進(jìn)行了外科治療，都應(yīng)該進(jìn)行宮腔情況的隨訪（B級(jí)），通常在術(shù)后兩到三個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的方法包括宮腔鏡和子宮輸卵管造影，對(duì)于復(fù)發(fā)的病人需要麻醉后再次進(jìn)行松解。