骨不愈合和延遲愈合的分類

Judet以及后來的Muller、Weber、Cech等人將假關(guān)節(jié)或骨不連分為兩種類型。

第一種骨折端血管增生或肥大，有明顯的生物學反應；血管豐富型(肥大型)，骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學反應。研究顯示骨折端血供豐富。這種類型又可分為以下幾種亞型：

①“象足”型(骨痂過盛型)骨不連：骨折端有肥大和豐富的骨痂，與此同時，骨折端硬化，骨髓通過硬化的骨而閉鎖。骨折端具有活力，這種類型的骨不連具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折復位后骨折端固定不牢，制動不充分或負重過早引起。

②“馬蹄”型(骨硬化型)骨不連：骨折端有骨硬化，骨折端輕度肥大，外骨痂形成很少或幾乎沒有。主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢固所引起。這是手術(shù)后最常見的骨不連。骨折端有一些骨痂形成但不足以連接骨折端，在這個階段，骨折端仍然殘存修復能力。

③營養(yǎng)不良型(無骨痂型)骨不連：骨折端為非肥大型，缺乏骨痂。主要發(fā)生在骨折端明顯移位，分離或者內(nèi)固定時骨折端未能準確對位時。骨折端有間隙，不論何時都沒有骨痂生成或骨硬化形成。

第二種骨折端缺血或萎縮，缺乏生物學反應。缺血型(萎縮型)骨不連，骨折端缺乏活力，生物學反應較少。研究顯示骨折端血供較差。缺血性骨不連有以下幾種亞型：

①扭轉(zhuǎn)楔形骨不連：特點是兩骨折端中間有一塊缺乏或無血供的骨片，可與一端愈合而與另一端沒有連接。主要見于鋼板螺釘固定的脛骨骨折。有時也見于股骨多段骨折。

②粉碎性骨不連：特點為存在一個或多個死骨片，X線顯示無任何骨痂形成。主要見于固定急性骨折的鋼板斷裂時。主要是有第三塊骨折，而且第三塊骨折沒有血運。

③缺損性骨不連：特點為骨干存在骨折段缺損，骨折端雖有活力但卻不能越過缺損處進行連接，經(jīng)過一段時間后斷端萎縮。主要發(fā)生于開放性骨折、繼發(fā)性骨髓炎或因腫瘤切除部分骨干。要橋接缺損部必須進行大塊骨移植，或應用Ilizatrov技術(shù)。

④萎縮型骨不連：此系中間骨片缺失，缺損由缺乏成骨潛力的瘢痕組織填補所致，骨折端出現(xiàn)萎縮和骨質(zhì)疏松及變細變尖，骨折間隙大，骨端壞死。這種骨不連在成人常常是因嚴重損傷骨壞死，尤其是骨膜大量壞死。這種類型叫作“無血管性骨不連”，骨形成的能力完全消失。

為了判斷骨折端的修復能力即生物活性的有無，骨掃描有用。一般說來象足型(過盛骨痂型)，馬蹄型(骨硬化型)的骨不連在骨折端與骨折間隙顯示強烈的RI聚集，即使在無骨痂型(營養(yǎng)不良型)也有相當多的RI聚集，骨折端完全沒有RI聚集的極少。在萎縮型(無血管型)RI的聚集非常弱，有時完全沒有。因此，骨掃描盡管在治療的時間上不能完全肯定，但是對RI聚集旺盛的能夠說明生物學上有修復的能力，可以定為骨延遲愈合，而不是骨不連，聚集非常少的可以分類為骨不連，由此對于選擇治療方法，特別是對于判斷是否有必要進行自體海綿骨移植很有用。

《神中整形外科學》改訂22版對延遲愈合骨不連的原因分為骨損傷的狀態(tài)和錯誤的治療兩種。翻譯如下：

A.骨損傷的狀況

a.骨折端有不適合骨愈合的情況：例如粉碎骨折和骨缺損的情況。自身的肌力能夠牽開骨折部，例如鷹嘴骨折及髕骨骨折，如果沒有進行對抗肌力的特殊治療，骨愈合就沒有希望。

b.骨折面的傾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是單用剪力負荷或旋轉(zhuǎn)負荷時容易發(fā)生假關(guān)節(jié)，橫斷骨折骨痂的量少。

c.開放骨折：高能量開放骨折引起的外傷，不僅僅是骨，包含骨膜的軟組織的損傷剝離引起骨折端的血流障礙，由于骨折血腫的喪失，骨的愈合遲緩，甚至不愈合。

d.感染骨壞死：開放骨折或者閉合性骨折手術(shù)后，并發(fā)化膿性骨髓炎會引起骨折端及粉碎骨片的壞死。

e.骨膜及周圍軟組織廣泛的損傷及瘢痕化：這種骨的營養(yǎng)血管缺少，軟組織的覆蓋少，多發(fā)生在小腿骨折。

f.巨大的血腫或相反血腫喪失：如前所述，血腫是骨痂形成的母床，但是巨大的血腫因血腫溶解壞死妨礙骨化，在開放性骨折血腫喪失也成為骨愈合不全的原因。

g.高度的移位及骨片間夾雜軟組織：特別是在骨片間隙內(nèi)夾有肌肉時，整修困難，成為骨化障礙的原因。

h.骨血運不良部位的骨折：在骨干部骨折，脛中下1/3的骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如股骨頸骨折，手的舟狀骨骨折是代表性的骨折，這是因骨折線的走形及骨的旋轉(zhuǎn)有時會發(fā)生骨壞死引起骨不愈合。

B.錯誤的治療

a.整復及固定不良：固定為了保持整復的體位和骨痂的生成而進行的方法。固定時間過短，固定范圍過小，固定不良而又早期運動負重是造成骨不愈合、骨不連的原因。

b.過度的牽引：骨折部開大分離，骨痂的橋架距離延長。兩骨折端不能接觸就不穩(wěn)定，所形成的幼弱的骨痂及血管會發(fā)生斷裂。

c.不適當?shù)氖中g(shù)法：軟組織骨膜的廣泛剝離，不充分的內(nèi)固定，固定材料錯誤。特別是初入道的青年醫(yī)生，為了顯露，廣泛剝離骨膜，把手術(shù)部位的骨頭剝成一個光桿，使骨頭失去血運，造成延遲愈合甚至骨不連。

一般認為骨不連多發(fā)生在長管狀骨。發(fā)生順序以脛骨、股骨、肱骨最多。近年隨著帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?，股骨骨不連已很少見到，而脛骨常因為嚴重的開放性骨折，已經(jīng)成為骨不連最常發(fā)生的部位。短管狀骨也會發(fā)生骨不連，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是發(fā)病率比較低，

Paley等人對脛骨骨不連的分類方法

Paley對脛骨骨不連的分類方法，同樣也可適用于其他部位的骨不連。他們根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線將骨不連分成兩種主要類型：

骨缺損小于1cm(A型)：

A型又可分為可動畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。

A2型又進一步分為無畸形強直骨不連(A2-1型)和有畸形強直骨不連(A2-2型)。