適合中國嬰幼兒的維生素A補充策略是怎樣的？需不需要補呢？

對于中國嬰幼兒是否常規(guī)補充維生素A的問題，存在著一定的爭議，有觀點認為中國目前已經擺脫了維生素A缺乏問題，并且維生素A飲食來源豐富，沒有必要再額外補充！并且以世界衛(wèi)生組織《1-5月齡嬰兒補充維生素A指南》（2011）為論證，但小編認為，這樣的觀點有失偏頗，值得深入探討！

世界衛(wèi)生組織《1~5月齡嬰兒補充維生素A指南》（2011）中指出“世界衛(wèi)生組織不建議將1~5個月齡嬰兒補充維生素A作為一項公共衛(wèi)生干預措施。應該繼續(xù)鼓勵產婦在產后6個月內堅持母乳喂養(yǎng)，以確保嬰兒獲得最佳的生長、健康和發(fā)育。”因此一些補充觀念以此歸納為：母乳喂養(yǎng)的孩子，六個月內不主張額外補充維生素A?？吹竭@里，有些人甚至是業(yè)內人士猶如得到了尚方寶劍，高喊“6個月內嬰兒不應補充維生素A”。

小編不禁對世界衛(wèi)生組織這項指南的依據產生了興趣，經過認真研讀發(fā)現，這項指南分析了世界部分國家研究的資料后發(fā)現，對于生后6個月內母乳喂養(yǎng)的嬰兒不論是否補充維生素A，兩組嬰兒在發(fā)病和死亡率方面沒有明顯差異；反而發(fā)現在補充維生素A的孩子中出現一過性藥物不良反應，如前囟門飽滿和嘔吐等（但并不會發(fā)生顱內壓升高，72小時內可自行消失）。因此，考慮到“效果不佳”且有可能的“一過性不良反應”，因此“不建議為減少兒童發(fā)病和死亡，而將1~5月齡嬰兒補充維生素A作為一項公共衛(wèi)生干預措施”。如果僅從文字表面來看，似乎有些同行的觀點沒有問題，但如果認真解讀、抓住指南的核心內容，便不會斷章取義、妄下結論了。

以下是小編研讀指南后，產生的兩點疑問：

疑問一：這項WHO指南的制訂是從什么角度出發(fā)的？依據是什么？

世界衛(wèi)生組織以1~5月齡嬰兒腹瀉或急性呼吸道感染兩個主要感染性疾病的發(fā)病率和死亡率作為觀察維生素A添加或不添加的效果指標，結果顯示添加和不添加兩組嬰兒沒有什么差異。也就是說，單從降低感染性疾病的發(fā)病率和死亡率角度來看，補充維生素A作用不突出。

同行們都清楚，生后六個月內孩子體內的免疫抗病能力，主要是來自母親通過胎盤給予的抗體以及母乳，尤其是初乳富有的免疫因子，以及母乳對腸道益生菌有益的促生結果。雖然維生素A也具有一定的增強免疫力的作用，這個階段的孩子生病情況本身就很少，而且這個年齡段內孩子對抗感染免疫能力的主力軍肯定不是維生素A。

那么，對于維生素A在視覺發(fā)育、骨骼發(fā)育、預防缺鐵性貧血方面的作用，世界衛(wèi)生組織并未考慮進來，也不屬于這項指南的探討范疇。但是大家都知道，維生素A在嬰幼兒視覺發(fā)育、骨骼發(fā)育、身高增長以及造血功能方面的益處是不可替代的，并且6個月以后，來自母體的抗體逐漸減少，嬰兒自身的免疫系統(tǒng)需要逐步建立，6個月到6歲之間屬于“免疫不全期”，這個時期是需要維生素A來增加上皮細胞完整性和功能健全的，是需要維生素A參與健全免疫系統(tǒng)功能的，從而發(fā)揮維生素A增強免疫力的功能。

當然，這與WHO的研究方向有關，此指南的目的本就是：“為減少發(fā)病和死亡而在1~5月齡嬰兒中補充維生素A”這一問題提供了全球性知證建議。

因此此項薈萃分析的數據來源也為非洲、東南亞等貧困地區(qū)，選用的補充方法為一次性5萬單位的大劑量突擊補充法?？紤]的效果指標為感染率和死亡率。

同時，本指南中非常的明確的指出“嬰兒和幼兒需要較多的維生素A才能支持其快速生長并幫助他們抵御感染。”

那么對于中國絕大多數的嬰幼兒，我們考慮的健康問題顯然已經不再是降低死亡率，也不再是減少夜盲癥、干眼癥導致失明的問題。我們更應該關注到維生素A對于嬰幼兒生長發(fā)育的促進作用、視覺發(fā)育的完善作用、缺鐵性貧血的預防作用這個層面上。顯然，參考世界衛(wèi)生組織為“減少死亡率”而制定的指南方案，主張不需要補充維生素A是不全面的。

疑問二：補充維生素A是否會出現一過性不良反應？

指南中所述補充維生素A在極少數孩子中出現一過性的不良反應的原因，我認為與短期攝入劑量過大有關。世界衛(wèi)生組織的資料顯示，更多的貧困國家和地區(qū)是采取大劑量突擊補充維生素A的方法，在生后六個月內將50000IU（國際單位）維生素A單次或多分幾次短期給予。

雖然這種短期大量補充維生素A的方法簡單、易于操作、成本低廉，但是由于維生素A在血液中的濃度短期內上升過快，故而出現藥物的不良反應也在預料之中不覺為奇。

而國內基本采取小劑量每日補充法，1歲內維生素A劑量每天為1500IU左右，仍舊在膳食指南可耐受最高攝入量范圍內，相比短期足量突擊補充，小劑量每日補充法比較安全，發(fā)生不良反應的極少。因此，以這種大劑量突擊補充維生素A中出現的不良反應作為我國不需要補充維生素A的理由有失偏頗。

我國嬰幼兒、兒童飲食來源的維生素A是否充足？

對于嬰幼兒、兒童來說，飲食來源的維生素A包括母乳、奶粉，肝臟食物，蔬果食物中的胡蘿卜素在體內的轉化幾個來源。那我們一一進行分析。

母乳

對于0~6個月寶寶提倡純母乳喂養(yǎng)，但是中國營養(yǎng)學會婦幼分會副主任委員汪之頊教授在《婦幼人群脂溶性維生素攝入管理》中指出，中國母乳樣本的維生素A水平處于世界較低水平。一項世界多個國家產后15天到3個月的母乳樣本檢測結果顯示，母乳中維生素A的平均濃度為297~825μg/L，薈萃分析濃度平均值444.0±114.6μg/L，其中中國母乳樣本的維生素A含量最低，為297μg/L，而國內報導的母乳中維生素A的含量更低（100~200μg/L）。山東大學2016年最新的研究結果顯示，我國乳母維生素A日均攝入量僅為推薦攝入量的50%，此外鈣的日均攝入量也明顯不足。

因此，按照我國健康新生兒和嬰幼兒平均的奶量計算，僅靠純母乳喂養(yǎng)，很難滿足新生兒及嬰幼兒每日維生素A的營養(yǎng)需求。

奶粉

合格的嬰幼兒配方奶粉中會按照國家標準添加強化維生素A、維生素D等營養(yǎng)元素，但不得不考慮的問題是，維生素AD的理化性質不穩(wěn)定，遇空氣、光照、高溫等因素都會加速其氧化失效，因此在奶粉的運輸、貯藏、貨架期，在家庭食用時的反復開蓋、沖泡過程中都會有損失，還有寶寶的食用量，這些不可控因素都會影響維生素A的攝入量，很難評估孩子是否獲得了生長快速發(fā)育所需的足夠維生素A。

其它食物來源

在天然食物中，肝臟含有維生素A，但由于肝臟是解毒器官，不僅容易富集重金屬，膽固醇含量過高，并不是理想的食物來源，不宜多吃，且烹飪中也對維生素A造成損失；而其它黃綠色蔬菜類食物中含有的并不是維生素A，而是胡蘿卜素，胡蘿卜素進入人體需要復雜的轉化，才能成為維生素A起作用，而轉化效率不僅低，也很難評估，一般轉化率僅為1/24-1/12，而且，攝入過多的胡蘿卜素（比如臨床常見到每天吃胡蘿卜、南瓜、橙子等食物的寶寶出現皮膚黃染）會出現胡蘿卜素血癥，使皮膚發(fā)黃。因此，想要通過這類食物來獲得足夠的維生素A也并不容易。

此外，《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》中明確了維生素A的UL（可耐受最高攝入量）不包括來自膳食維生素A原類胡蘿卜素的RAE。也就是說只有動物肝臟中的直接維生素A計入UL值，而植物性類胡蘿卜是不計入UL的，可以簡單概括為即便日常飲食攝入了相對豐富的類胡蘿卜素，也不會增加維生素A補充劑的過量風險，二者不會產生疊加風險。

我國嬰幼兒是否還存在維生素A缺乏問題？

有些同行從理論層面分析了維生素A膳食來源豐富，從而得出結論：中國嬰幼兒不缺乏維生素A，所以不需要額外補充。那么事實確定如此嗎？我們還是拿數據來說話，2016年12月刊登在《中華臨床營養(yǎng)雜志》上名為《健康兒童脂溶性維生素A、D、E現狀分析》的文章出自國家衛(wèi)計委科技發(fā)展中心臨床科研專項課題，該課題由首都兒科研究所金春華教授牽頭，北京市范圍內8家醫(yī)療機構參與，共檢測了1538例健康體檢兒的維生素營養(yǎng)水平。

研究結果顯示:

嬰幼兒可疑亞臨床維生素A缺乏率高

對1538例0-16歲健康體檢兒童血清維生素A的檢測結果顯示，半數以上（>50%）的兒童存在維生素A缺乏或不足的情況，可疑亞臨床維生素A缺乏率高。進一步對年齡和喂養(yǎng)方式進行分析，結果顯示3歲以內的嬰幼兒（特別是采用母乳喂養(yǎng)方式的嬰幼兒）維生素A水平最低，提示嬰幼兒是我國亞臨床維生素A缺乏防治的重點人群。這一點與近幾年我國各地區(qū)流行病學調查的結果相一致。

嬰幼兒維生素D、維生素E營養(yǎng)狀況良好

對1538例健康體檢兒血清25-（OH）D的檢測結果發(fā)現，71.6%的嬰幼兒均在正常水平范圍。與維生素A的營養(yǎng)狀況相比較，3歲以內的嬰幼兒維生素D的營養(yǎng)水平相對較好，這與以往對于維生素D缺乏或不足的認識有所不同。分析原因可能與出生后口服維生素D補充劑較為普遍，所以發(fā)生缺乏的概率有所降低。無論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，我國兒童維生素E的營養(yǎng)水平均處于良好的狀況，缺乏率僅為0.6%。

學齡兒童及青少年維生素D缺乏或不足風險增高

研究結果發(fā)現，3歲以下的嬰幼兒維生素D缺乏率僅為7.1%，而3歲以上的兒童維生素D缺乏率高達75%，血清25-（OH）D隨著年齡增加明顯降低，表明學齡前、學齡及青少年兒童要更加重視維生素D缺乏預防。

除此項研究外，通過對2006~2016年我國國內流行病學調查數據進行檢索和整理，共得到30個省、市、自治區(qū)的數據，其中0~6歲兒童的數據共涉及18個地區(qū)，6歲以上兒童的數據共涉及24個地區(qū)，通過對這些數據進行初步的分析，結果令人震驚！我國兒童亞臨床維生素A缺乏或不足的形勢依然嚴峻，新生兒和嬰幼兒亞臨床維生素A缺乏較為普遍，學齡兒童及青少年也存在輕度亞臨床維生素A缺乏的情況，需引起廣泛的關注。

綜上所述，我國目前仍處于中度亞臨床維生素A缺乏的現狀，0-3歲嬰幼兒仍然是維生素A攝入不足的高風險人群，對于維生素A缺乏的防治仍應引起廣大醫(yī)務工作者和兒童家長的重視。

通過以上分析，目前我國嬰幼兒和兒童還存在較大范圍的維生素A攝入不足問題，并且不能否認，維生素A對于嬰幼兒、兒童生長發(fā)育、視覺發(fā)育、貧血預防有著極其重要的作用，并且，盲目解讀WHO指南會在一定程度上限制我國兒童保健工作開展，甚至造成家長對補充維生素A產生恐懼心理，進一步加重我國嬰幼兒、兒童維生素A攝入不足的問題。

總之，目前我國的小劑量維生素A補充方法是非常安全且合理的，不但不會造成過量、中毒問題，對嬰幼兒健康發(fā)育還能起到積極促進作用。為保證嬰幼兒和兒童的健康發(fā)育，在我國范圍內每日小劑量補充維生素AD制劑是必要的且合理的。《亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏防治方案》、《維生素A缺乏的診斷、治療及預防》、《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》、《中國國家處方集(兒童版)》均明確了適合中國嬰幼兒的每日小劑量維生素A補充劑量，即1500IU~2000IU/日。