各類(lèi)口服降糖藥的用藥指導(dǎo)

二甲雙胍是被多國(guó)指南一致推薦的一線(xiàn)治療藥物。如果患者對(duì)二甲雙胍不耐受或有禁忌癥，則采用磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑及胰島素這6種二線(xiàn)降糖藥物的一種作為起始治療。若治療3個(gè)月HbAlc未達(dá)標(biāo)，則考慮增加1種二線(xiàn)降糖藥。

一、刺激胰島素分泌藥

1.磺酰脲類(lèi)

格列吡嗪

用法用量：2.5~5mg/次，2~3次/日，日劑量：2.5-20mg，最大30mg

服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

作用特點(diǎn)：除降血糖外，還有降脂和抗凝血作用，老年人使用較安全。也適合于伴有血管病變的糖尿病患者

排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

格列吡嗪控釋片或緩釋片

用法用量：5~10mg/次，1次/日，日劑量：5-15mg，最大20mg

服用時(shí)間：與早餐同服

作用特點(diǎn)：同上。為長(zhǎng)效制劑，服用次數(shù)少，降糖平穩(wěn)。應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或掰開(kāi)服，糞便中可出現(xiàn)藥片樣物質(zhì)，為正?，F(xiàn)象，是包裹片劑的不溶性外殼

排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

格列喹酮

用法用量：15~30mg/次，2~3次/日，日劑量：15-120mg，最大180mg

服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

作用特點(diǎn)：降糖作用相對(duì)較弱，但該藥主要從膽道排泄,特別適用于并發(fā)糖尿病腎病或輕中度腎功能不全的糖尿病患者

排泄渠道：5％腎臟，95％膽汁

格列齊特

用法用量：40~80mg/次，2~3次/日，日劑量：80~240mg，最大320mg

服用時(shí)間：飯前半小時(shí)

作用特點(diǎn)：降糖比較溫和，還能調(diào)節(jié)血脂、降低血液黏稠度，減少血小板聚集，改善糖尿病血管并發(fā)癥。適用于肥胖型、老年型及伴有心血管并發(fā)癥（包括視網(wǎng)膜病變）的糖尿病患者

排泄渠道：70％腎臟，30％糞便

格列齊特緩釋片

用法用量：30~60mg/次，1次/日，日劑量：30~120mg，最大120mg

服用時(shí)間：早餐前或進(jìn)餐時(shí)服

作用特點(diǎn)：同上。為長(zhǎng)效制劑，服用次數(shù)少，降糖平穩(wěn)。緩釋制劑30mg，相當(dāng)于普通片80mg。應(yīng)整片吞服，不可嚼碎或掰開(kāi)服用

排泄渠道：70％腎臟，30％糞便

格列美脲

用法用量：1~2mg/次，1次/日，日劑量：1~4mg，最大6mg

服用時(shí)間：早餐時(shí)或第一次主餐時(shí)服

作用特點(diǎn)：起效迅速，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h，服用便捷，較少引起較重低血糖。對(duì)心血管影響小；降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，更適合于已有心血管病變的中老年糖尿病患者，肥胖的或代謝綜合征的糖尿病患者。本藥應(yīng)整片吞服，不應(yīng)嚼碎，以足量水送服

排泄渠道：60％腎臟，40％糞便

磺酰脲類(lèi)注意事項(xiàng)：

1、本類(lèi)藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用，按需要逐漸增量，應(yīng)據(jù)血糖、糖化血紅蛋白、尿糖調(diào)整劑量。

2、患者用藥時(shí)，應(yīng)定時(shí)進(jìn)餐，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間，以免發(fā)生低血糖。

3、治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺(jué)紊亂和大量出汗等，以便及時(shí)采取進(jìn)食糖果、餅干等措施，嚴(yán)重者應(yīng)立即就醫(yī)。

4、服藥期間避免飲酒，可引起低血糖、腹痛、惡心、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。

5、服用磺酰脲類(lèi)藥可增加體重，加重肥胖糖尿病患者病情，此類(lèi)患者應(yīng)限制每日攝入總熱量。

6、不可超過(guò)該藥品的最大日劑量。因?yàn)樵谝欢ǚ秶鷥?nèi)，磺酰脲類(lèi)的降糖作用呈劑量依賴(lài)性，超過(guò)最大有效濃度后降糖作用不在明顯增加，而副作用卻顯著增加。

2.格列奈類(lèi)

瑞格列奈

用法用量：0.5mg/次，3次/日，日劑量：1.5~12mg，最大16mg

服用時(shí)間：餐前15分鐘或餐時(shí)服

作用特點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，有效降低餐后血糖。發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類(lèi)。不加速胰島β細(xì)胞衰竭。適用于老年人或有輕度肝腎功能損害者

排泄渠道：8％腎臟，92％膽汁

那格列奈

用法用量：60~120mg/次，3次/日，日劑量：180~360mg，最大360mg

服用時(shí)間：餐前15分鐘或餐時(shí)服

作用特點(diǎn)：作用迅速而短暫，服藥后4h葡萄糖可回到服藥前水平，更快地產(chǎn)生胰島素反應(yīng)，有效地在進(jìn)餐時(shí)對(duì)葡萄糖進(jìn)行生理性控制，降低發(fā)生低血糖機(jī)會(huì)，作用優(yōu)于瑞格列奈

排泄渠道：83％腎臟，10％糞便

格列奈類(lèi)注意事項(xiàng)：

1、本藥應(yīng)餐前即刻服用，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。

2、與二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)藥合用時(shí)，有可能發(fā)生低血糖，應(yīng)注意。

3、不應(yīng)與磺脲類(lèi)藥聯(lián)合使用。

4、在發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，如發(fā)熱、外傷、感染或手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)顯著高血糖，應(yīng)停用本藥，改為胰島素治療。

5、服藥期間避免飲酒，可增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

二、胰島素增敏劑

1.雙胍類(lèi)

二甲雙胍

用法用量：0.25g~0.5g/次，2~3次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g

服用時(shí)間：餐中或餐后服

作用特點(diǎn)：不僅可降高血糖，還改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝，使體重減輕，有利于糖尿病的長(zhǎng)期治療，預(yù)防及減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)生命、減少致殘率和病死率。不致低血糖。是肥胖的2型糖尿病患者的首選藥物。也適合老年患者使用

排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

二甲雙胍緩釋片

用法用量：0.5g/次，1次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g

服用時(shí)間：晚餐時(shí)服用

作用特點(diǎn)：同上。為長(zhǎng)效制劑，每天只服1次，依從性好。應(yīng)整片吞用，不可嚼碎或掰開(kāi)服用

排泄渠道：90％腎臟，10％糞便

雙胍類(lèi)注意事項(xiàng)：

1、本藥對(duì)血糖正常的人無(wú)明顯降血糖作用，單用不發(fā)生低血糖，但與其他降糖藥物合用時(shí)，可發(fā)生明顯的低血糖反應(yīng)。

2、本藥的累積可引起罕見(jiàn)但嚴(yán)重的“乳酸性酸中毒”，一旦發(fā)生可能致死，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腎功能和年齡有關(guān)，定期監(jiān)測(cè)腎功能和使用最低有效劑量可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。

3、老年患者（>65歲）慎用，因腎功能減弱，用藥量宜酌減；不推薦80歲以上老年人使用。

4、服藥期間避免飲酒，易發(fā)生低血糖和乳酸性酸中毒；避免與堿性溶液或飲料同用。

5、定期檢查血肌酐、肝功能、尿酮體。

2.噻唑烷二酮類(lèi)

羅格列酮

用法用量：2~4mg/次，1~2次/日，日劑量：

服用時(shí)間：空腹或進(jìn)餐時(shí)服

作用特點(diǎn)：可降低胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素作用，有效降糖的同時(shí)保護(hù)和改善胰島β細(xì)胞，調(diào)節(jié)血脂紊亂，可以延緩糖尿病進(jìn)展，減少心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防慢性并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生。早期使用更加受益。適用于肥胖或伴有“三高”，并發(fā)心血管疾患的糖尿病患者.

排泄渠道：64％腎臟，23％糞便

吡格列酮

用法用量：15~30mg/次，1次/日，日劑量：15~30mg，最大45mg

服用時(shí)間：早餐前或早餐后服

作用特點(diǎn)：同上。本藥的應(yīng)用范圍比羅格列酮廣，效果更佳。除了減少糖原合成并增加糖酵解外，還能顯著降低肥胖患者的甘油三酯和極低密度脂蛋白膽固醇水平，未見(jiàn)明顯肝毒性

排泄渠道：30%腎臟，70%膽汁

噻唑烷二酮類(lèi)注意事項(xiàng)：

1、用藥前必須常規(guī)檢測(cè)肝功能，對(duì)有肝病或肝功能損害者不宜使用。

2、用藥期間要監(jiān)測(cè)肝功能，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）超過(guò)正常高限的2.5倍時(shí)不應(yīng)再使用本藥。特別是在ALT大于正常3倍時(shí)，必須停藥。

3、本類(lèi)藥物增加組織對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗、保護(hù)胰腺功能，故盡早應(yīng)用。

4、本類(lèi)藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不發(fā)生低血糖反應(yīng)，與其他口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整合用藥劑量。

5、水腫患者應(yīng)慎用本類(lèi)藥物，因可引起液體潴留。有加重充血性心力衰竭的危險(xiǎn)。

6、可引起老年女性患者骨量減少，絕經(jīng)后婦女四肢骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加

7、服用本藥2周后方見(jiàn)血糖降低，2-3個(gè)月后可觀察到療效。

8、噻唑烷二酮類(lèi)藥物，在某些患者中有導(dǎo)致或加重充血性心衰的危險(xiǎn)。開(kāi)始使用和用藥劑量增加時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心衰的癥狀和體征（包括體重異?？焖僭黾印⒑粑щy和／或水腫）。如果出現(xiàn)上述癥狀和體征，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)心衰治療方案進(jìn)行處理，而且必須停止本品的應(yīng)用或減少劑量。心衰患者禁止使用本品。

三、葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖

用法用量：50~100mg/次，3次/日，日劑量：150~300mg

服用時(shí)間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時(shí)咀嚼服

作用特點(diǎn)：只作用于腸道，不被吸收。單獨(dú)使用不引起低血糖。優(yōu)點(diǎn)是能降低餐后血糖，安全且不增加胰島素分泌，降糖作用較弱，單獨(dú)使用適用于飲食控制后空腹血糖仍高的輕癥糖尿??；也可與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)用控制餐后血糖不理想的患者；可作為1型糖尿病患者胰島素的輔助治療藥物，能減少胰島素用量和穩(wěn)定血糖

排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出

伏格列波糖

用法用量：0.2mg/次，3次/日，日劑量：0.6~0.9mg

服用時(shí)間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時(shí)咀嚼服

作用特點(diǎn)：同上

排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出

葡萄糖苷酶抑制藥注意事項(xiàng)：

1、合用其他降糖藥物（如胰島素、磺脲類(lèi)或二甲雙胍類(lèi)藥物）時(shí)有發(fā)生低血糖的可能。

2、劑量需個(gè)體化，根據(jù)病情調(diào)整。

3、必須與糖類(lèi)（碳水化合物）合用才有降糖作用。

4、服用阿卡波糖治療期間，由于結(jié)腸內(nèi)糖酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物會(huì)引起腹部不適。

5、本藥使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢，因此，如發(fā)生急性低血糖，應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)。

6、個(gè)別患者可能出現(xiàn)無(wú)癥狀的肝藥酶升高。因此，在用藥開(kāi)始的6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)肝藥酶變化。

7、伴有消化或吸收障礙的慢性腸道疾病患者，有可能使病情惡化。

四、DPP-4抑制劑

西格列汀

用法用量：100mg/次，1次/日

服用時(shí)間：可與或不與食物同服

作用特點(diǎn)：二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，單次口服可在24小時(shí)內(nèi)抑制DPP-4酶活性，增加腸促胰素水平，可同時(shí)作用于α和β細(xì)胞，以葡萄糖依賴(lài)方式調(diào)節(jié)血糖水平。DPP-4抑制劑降糖療效與基線(xiàn)HbA1c水平相關(guān)，基線(xiàn)HbA1c水平越高，降糖效果越顯著。較少發(fā)生低血糖和體重增加。

排泄渠道：87%腎臟，13%糞便

沙格列汀

用法用量：5mg/次，1次/日

服用時(shí)間：可與或不與食物同服

作用特點(diǎn)：同上

排泄渠道：78%腎臟，22%糞便

DPP-4抑制劑注意事項(xiàng)：

1、不得用于1型糖尿病患者或治療糖尿病酮癥酸中毒。

2、DPP-4主要通過(guò)腎臟排泄，在中度和重度腎功能不全患者以及需要血液透析或腹膜透析的終末期腎病患者中，建議減少劑量。

3、DPP-4上市后在患者的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了以下嚴(yán)重超敏反應(yīng)。這些反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫和剝脫性皮膚損害。

4、在上市后有患者出現(xiàn)急性胰腺炎的報(bào)告，包括致命和非致命的出血性和壞死性胰腺炎。患者開(kāi)始服用DPP-4或增加劑量時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)胰腺炎。對(duì)于既往有胰腺炎史的患者，不推薦使用本類(lèi)藥物。

5、2015年FDA發(fā)布警示消息，DPP-4可引起關(guān)節(jié)痛，而且可能是重度或致殘性的。FDA警告，如果發(fā)生重度持續(xù)關(guān)節(jié)痛，患者不應(yīng)停用DPP-4抑制劑藥物，而應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。