案例分享

8床終末期腎病維持性透析患者，因為帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管感染入住，細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，醫(yī)生開具了萬古霉素+肝素鈉和尿激酶+肝素鈉交替封管的醫(yī)囑。責(zé)任護士小張在溶藥的過程中，發(fā)現(xiàn)萬古霉素和肝素鈉混合后變成脂肪乳一樣的液體，肉眼可見沉淀物，趕緊報告了護士長！

護士長認為這兩種藥存在配伍禁忌，是醫(yī)囑有問題。而科主任覺得是護士操作有問題，因為這個方案是他向上級醫(yī)院的同學(xué)請教來的，人家在臨床中就是這樣用的，絕對不會有問題。

最后，科主任再次和對方聯(lián)系，原來鹽酸萬古霉素和肝素鈉配伍有一定的比例要求，也就是說將萬古霉素與肝素鈉配置成含10mg/ml的萬古霉素混合液時不會產(chǎn)生渾濁、沉淀現(xiàn)象，護士按照該方案執(zhí)行后確實沒有再發(fā)現(xiàn)藥液變渾濁的現(xiàn)象。

血管通路是血液透析患者的生命線，帶滌綸套的半永久性中心靜脈導(dǎo)管是維持性血液透析患者的重要血管通路，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI)成為血液透析患者面臨的嚴重并發(fā)癥之一，其中金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的CRBSI更為棘手，同時威脅血液透析患者及中心靜脈導(dǎo)管的生命。

2009年美國感染病學(xué)會頒布了導(dǎo)管相關(guān)感染處理的臨床實踐指南，建議金葡菌感染導(dǎo)致的長程導(dǎo)管CRBSI應(yīng)移除導(dǎo)管。

但是，我國維持性血液透析患者大多面臨經(jīng)濟困難、體質(zhì)差等問題，更換導(dǎo)管不僅給患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)，也給患者身體帶來不小的創(chuàng)傷，抗生素封管使導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度高，持續(xù)時間長，能有效殺滅定植菌、消除生物被膜。

因此國內(nèi)外學(xué)者不斷探索嘗試：

空軍總醫(yī)院腎內(nèi)科使用萬古霉素、肝素鈉交替封管，同時全身應(yīng)用萬古霉素可以有效降低拔管率。

北京市海淀醫(yī)院腎內(nèi)科，通過配置不同濃度的萬古霉素肝素混合液，并觀察其穩(wěn)定性和抗菌性能，尋找有效的萬古霉素-肝素混合液濃度，為臨床治療提供參考。該研究發(fā)現(xiàn)：萬古霉素與肝素鈉混合是否發(fā)生渾濁與萬古霉素的濃度相關(guān)，隨著萬古霉素的濃度降低，渾濁物逐漸減少直至澄清，當(dāng)萬古霉素低至10mg/ml時，混合溶液肉眼觀察澄清，澄明度檢查儀提示與生理鹽水透光度相似。且萬古霉素濃度為10mg/ml的混合液可以有效滅活微生物，性狀穩(wěn)定，可以作為封管液治療CRBSI。與vercaigne等的萬古霉素（濃度10mg/ml）與肝素鈉（5000u/ml）混合有較好的穩(wěn)定性的觀察相吻合。

注射用鹽酸萬古霉素，適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其它細菌所致的感染，是具有一定抗生素后效應(yīng)的時間依賴性抗菌藥，萬古霉素抗菌療效與其給藥間隔內(nèi)濃度大于MIC的時間(T>MIC)有關(guān)，最佳殺菌濃度為4～5倍MIC。其PH為2.5～4.5，和氨茶堿、肝素鈉、琥珀酸氯霉素鈉、青霉素G鉀鹽、磷酸地塞米松、琥珀酸氫化可的松鈉、甲氧西林、維生素B12、磺胺甲噁唑二乙醇胺這些堿性溶液混合易產(chǎn)生沉淀。

配伍禁忌，是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失?。挥行┧幤放湮槭垢弊饔没蚨拘栽鰪?，引起嚴重不良反應(yīng)；還有些藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。

隨著藥物的不斷更新，一些藥物之間的配伍禁忌在“靜脈藥物配伍禁忌表”中查不到。藥品配伍時，有的反映比較明確，記錄在案；有的不太明確，要看配伍條件，因配伍劑量和條件不同可能產(chǎn)生不同結(jié)果。該案例中的不同濃度萬古霉素和肝素鈉混合即可產(chǎn)生不同的結(jié)果，由此可見，任何藥物相互配伍均有可能因條件不同而產(chǎn)生不同結(jié)果，甚至發(fā)生與“書本知識”截然不同的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員在臨床配伍用藥過程中應(yīng)認真摸索總結(jié)規(guī)律，切不可盲目相信“書本知識”。