肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重危害人類健康。原發(fā)性肝癌的致病因素主要有肝炎病毒（HBV、HCV）的慢性感染、黃曲霉毒素暴露、嗜酒等，在我國是以乙型肝炎病毒為主。除了腫瘤的惡性特征外，肝癌由于起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者往往已失去治療機(jī)會(huì)，也是導(dǎo)致肝癌患者生存率差的重要因素。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌一直是醫(yī)學(xué)界所面臨的重要挑戰(zhàn)。

近年來，雖然基于影像學(xué)的肝癌診斷有了長足發(fā)展，但因其費(fèi)用昂貴，基于血清學(xué)檢測(cè)的早期肝癌篩查研究并未停歇。目前國際上應(yīng)用較為廣泛的肝癌三聯(lián)檢：甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）、異常凝血酶原（DCP，或PIVKA-Ⅱ）等相繼被應(yīng)用于肝癌的篩查與臨床輔助診斷。在日本，肝癌三聯(lián)檢在上個(gè)世紀(jì)90年代就應(yīng)用于臨床，2005年美國FDA也批準(zhǔn)肝癌三聯(lián)檢的使用。現(xiàn)在日本和韓國均將肝癌三聯(lián)檢列為保險(xiǎn)適用項(xiàng)目。本文將對(duì)我國肝癌診斷和篩查的一些血清學(xué)指標(biāo)的應(yīng)用情況做一簡要介紹。

1甲胎蛋白（AFP）

自上世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)AFP在原發(fā)性肝癌患者中升高以來，AFP一直被作為原發(fā)性肝癌的血清學(xué)診斷指標(biāo)。但該指標(biāo)在早期肝癌篩查應(yīng)用中存在一定的缺陷，例如AFP診斷肝細(xì)胞癌的敏感性偏低，只有39%-64%[1]。一些慢性肝炎、肝硬化等良性肝病患者中AFP均會(huì)有不同程度的升高。由于AFP在肝癌的篩查和診斷中存在靈敏度和特異度低的問題，近年來歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)和美國肝病研究學(xué)會(huì)在其更新的診療指南中不再將AFP作為肝癌的篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)。但歐美國家的肝癌病因以HCV感染、酒精性和代謝性因素為主，而我國的HCC多與慢性HBV感染有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，AFP在HBV感染相關(guān)肝癌中仍然具有較好的診斷價(jià)值。

2甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）

臨床檢測(cè)的AFP實(shí)際上是總AFP蛋白，包括了AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP-L1來源于良性肝病細(xì)胞；AFP-L2來源于孕婦；AFP-L3來源于癌變肝細(xì)胞。其中只有AFP-L3與肝癌的發(fā)生直接相關(guān)，對(duì)肝癌具有極高的特異性[2]。臨床上將AFP-L3占總AFP的比率，稱為甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP-L3%）。

在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位性病變前數(shù)月乃至數(shù)年，AFP-L3%就可能隨肝細(xì)胞癌變而在血中升高。2005年美國FDA批準(zhǔn)監(jiān)測(cè)AFP-L3%應(yīng)用于肝癌的預(yù)警和預(yù)后，并把10%定為陽性。相對(duì)于AFP，AFP-L3%重要的優(yōu)勢(shì)在于特異性極高，平均特異性高達(dá)95%，這對(duì)于良惡性肝病的鑒別診斷具有重要價(jià)值[3]。

同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3%升高較影像學(xué)檢查陽性早出現(xiàn)3～28個(gè)月，AFP-L3%陽性預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生的正確率為94%[4]。可見，在影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位性病變時(shí)，對(duì)AFP低濃度陽性病例進(jìn)行AFP-L3%檢測(cè)可以早期預(yù)警肝癌發(fā)生。AFP-L3%含量與門脈侵犯有關(guān)，與肝癌惡性特征有關(guān)，特別是門脈侵犯和腫瘤分化程度[5]。另外，AFP-L3%的含量與肝癌的預(yù)后相關(guān)。肝癌根治性切除后，一般在2個(gè)月內(nèi)AFP轉(zhuǎn)陰，AFP-L3%也隨之消失。如果經(jīng)一段時(shí)間后AFP雖明顯下降但未轉(zhuǎn)陰，而AFP-L3%變化不明顯，則提示手術(shù)不徹底，可能還存在切緣殘瘤、血管癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)或肝外轉(zhuǎn)移等[6]。

3異常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ）

DCP是一種維生素K缺乏誘導(dǎo)蛋白，其γ-羧基谷氨酸結(jié)構(gòu)中1個(gè)或多個(gè)谷氨酸殘基不完全羧化為γ-羧基谷氨酸，導(dǎo)致其失去正常凝血功能。1984年Liebman等首次提出DCP水平在肝癌患者中升高[7]。近年來，大量臨床研究表明DCP有較好的敏感度和特異度，因此DCP逐漸地作為肝癌篩查和診斷的指標(biāo)用于臨床診斷。

Kim等的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥5cm的患者，血清DCP濃度顯著升高，且DCP濃度與腫瘤TNM分期呈正相關(guān)性[8]。筆者也發(fā)現(xiàn)，在HBV感染相關(guān)HCC患者中，高濃度的DCP與腫瘤直徑呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性。Li等對(duì)49篇AFP及DCP診斷HCC的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果同樣顯示DCP診斷HCC的敏感度和特異度均優(yōu)于AFP[9]。由于AFP受多種因素調(diào)控，約1/3的HCC患者的血清AFP水平正常。而對(duì)于這些患者，DCP診斷肝癌的曲線下面積達(dá)到了0.834（95%CI：0.779～0.891），靈敏度為63.2%，特異度達(dá)90.7%，提示DCP對(duì)AFP陰性的HCC患者的早期篩查有一定的作用。

4肝癌三聯(lián)檢診斷肝癌的價(jià)值

早期肝癌的診斷一直是充滿挑戰(zhàn)性的課題。目前國際上，肝癌三聯(lián)檢是早期診斷肝癌常用的血清標(biāo)志物組合。多項(xiàng)研究顯示，AFP、AFP-L3%及DCP聯(lián)合檢測(cè)可大幅度提升肝癌的檢出率。CarrBI等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%聯(lián)合診斷肝癌的敏感性為85.9%[10]；卓傳尚等研究顯示AFP-L3%+DCP串聯(lián)方式聯(lián)合檢測(cè)將準(zhǔn)確度提高到84.88％[11]；童林等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%聯(lián)合診斷可將診斷HCC的敏感性和特異性分別提高到88.3%和98.9%[12]；孫雯等研究顯示DCP/AFP/AFP-L3%組合的靈敏度可達(dá)94.57%[13]。總之，肝癌三聯(lián)檢能將肝癌的檢出率提高到86%~94%，基本上可滿足肝癌診斷的需要。在肝癌的預(yù)后評(píng)估方面，AFP、AFP-L3%和DCP陽性個(gè)數(shù)越多，患者術(shù)后生存率越低，復(fù)發(fā)率越高；三個(gè)標(biāo)志物均升高與腫瘤的侵襲性相關(guān)，三種標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)能更好的評(píng)估患者預(yù)后[14]。

5在國內(nèi)外HCC相關(guān)指南中對(duì)肝癌三聯(lián)檢的推薦

目前，中國和國外的指南已把AFP、AFP-L3%、DCP列為肝癌檢測(cè)極其重要的指標(biāo)?！秮喬尾W(xué)會(huì)》、《日本肝病學(xué)會(huì)》均已將AFP、AFP-L3%、DCP寫入指南中，推薦用于高危人群的篩查、肝癌的輔助診斷、監(jiān)測(cè)治療效果、作為預(yù)后和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)工具[15]。根據(jù)日本HCC臨床實(shí)踐指南的推薦，對(duì)于慢性HBV、HCV感染或肝硬化患者等HCC高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議應(yīng)用肝臟超聲檢查、AFP、AFP-L3%、和DCP水平檢測(cè)進(jìn)行HCC的監(jiān)測(cè)，每6個(gè)月復(fù)查一次；對(duì)于HBV或HCV肝硬化患者等極高風(fēng)險(xiǎn)人群，則應(yīng)將間隔縮短為每3～4個(gè)月。中國最新《慢性乙肝防治指南》2015年版和《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》中，推薦使用AFP、AFP-L3%、DCP作為診斷HCC的重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充提高HCC的早期診斷率[16,17]。Parameter、APASL和JSH等權(quán)威指南及共識(shí)都推薦AFP-L3%、DCP作為HCC篩查及診斷特異性血清標(biāo)志物，其未來的臨床應(yīng)用前景非常廣闊[18,19]。

總之，在現(xiàn)階段我國的原發(fā)性肝癌仍以慢性HBV感染為主要致病因素的情況下，AFP在肝癌的診斷和預(yù)后評(píng)估上仍有較好的應(yīng)用價(jià)值，AFP-L3%和DCP作為肝癌診斷經(jīng)典的血清學(xué)指標(biāo)，與AFP具有互補(bǔ)關(guān)系。AFP-L3%極高的特異性，可以明顯改善良惡性肝病的鑒別診斷。AFP-L3%、DCP、AFP具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性，三者聯(lián)合檢測(cè)在肝細(xì)胞癌診斷方面比目前大多數(shù)傳統(tǒng)的組合方法更優(yōu)勝、更準(zhǔn)確，適合臨床廣泛開展。因此，作為國外肝癌診斷主流的肝癌三聯(lián)檢未來將是國內(nèi)常用的肝癌診斷模式，其臨床的應(yīng)用可顯著改善原發(fā)性肝癌實(shí)驗(yàn)室診斷的現(xiàn)狀。