這是一位基層醫(yī)生根據(jù)個人遇到的真實案例所寫的診療經(jīng)驗文章，編者以為作者總結的經(jīng)驗對于基層醫(yī)生來說還是有借鑒意義的，在這里發(fā)出來供大家學習。

可悲！大醫(yī)院三位專家和兩位醫(yī)生的診斷結果，致使患者家屬對我加壓。

可喜！自己的再次正確診斷，使患兒的病情好轉，把我從困境中解脫出來！

嗚呼哀哉！真正的庸醫(yī)不全都在基層！真正的名醫(yī)也不全都在大醫(yī)院。希望每位醫(yī)學專家在診斷每一病情時應該耐心細致慎重的做出結論，因為你的一句話不僅延誤一個生命，同時也毀掉一位基層醫(yī)生的一生。

一個病人在發(fā)病開始，隨著病情的發(fā)展從基層醫(yī)生開始治療轉向大醫(yī)院，如若患者病情好轉了還好說，全是大醫(yī)院的功勞；如若病情轉壞，對不起！所有的過錯可能將會推向基層醫(yī)生。

這是5月16號（2015年）親自發(fā)生在我門診的真實事情。

手足口病與頭孢唑林鈉遲緩反應的鑒別診斷避免了一次醫(yī)療糾紛，同時更正了三位專家兩位醫(yī)生的錯誤診斷，明確了治療目標，對癥下藥，加快了病情的好轉，使患兒痊愈。

患兒，女，王某某1.5y，因發(fā)燒兩天于5月16號下午4點前來我門診就診。

查體：神清，精神差，體溫37.8度，咽部充血，扁桃腺雙側腫大1度伴有針尖樣的化膿點，口腔未見皰疹，顏面、軀干及四肢也未見丘疹和皰疹，雙肺呼吸稍粗，未聞及干濕羅音，心肺正常，其余正常。

診斷：上感，化膿性扁桃腺炎。

給予：試(-)頭孢唑林鈉0.5g+Ns2ml+海立新2ml+利巴韋林0.1直腸注入。

患兒于第二天復診：口唇周圍，頭發(fā)林里，手背，雙側膝關節(jié)前后，臀部出現(xiàn)大量的紅色丘疹(不是皰疹)，體溫38度，精神差，哭鬧，口腔內(nèi)、手、足心未見丘疹和皰疹，咽部仍紅腫有少量膿性分泌物，心肺(-)余(-)。

是頭孢類藥物過敏？還是手足口??？見于這種不確診的情況下，我首先讓患者家屬抱患兒去大醫(yī)院檢查。

第三天，患兒家屬來氣勢洶洶的怒吼道：“什么庸醫(yī)？！你看把我“毛蛋”(大人對小孩的親昵稱)治成啥樣了？你們明明知道頭孢類藥物有人過敏，你們?yōu)槭裁催€要用這種藥?”

我輕聲解釋道：“用頭孢藥物，有這些方面的考慮：

(1)你娃以前未曾有藥物過敏史。

(2)扁桃腺發(fā)炎了。

(3)我們經(jīng)過皮試陰性后才使用的。

(4)不過即使皮試陰性后，也有少部分患者會出現(xiàn)遲緩反應的，這是哪位醫(yī)生都避免不了的。

(5)可頭孢類藥物遲緩反應比一般比較平穩(wěn)，只要經(jīng)過抗過敏治療會痊愈的，不會有后遺癥的。”

她們又吼道：“沒你說的那么輕巧，你看把我“毛蛋”治成啥樣子了，你們還說啥呢?”說著便掏出手機讓我們看拍下患兒的照片。

當她打開手機一看：患兒的雙側膝關節(jié)，臀部，頭發(fā)林里有大量的不規(guī)則的紅色的皰疹出現(xiàn)，每一疹如一分錢硬幣大小，有的中央有水皰，有的皰的中央塌陷下去成漿液狀，尤其沿雙側膝關節(jié)前后整個一簇簇的皰疹甚多，容合成片，但手背，足背零星出現(xiàn)幾點小皰疹。再查口腔沒有一皰疹出現(xiàn)，但口周外側有少量的皰疹。

這時，她們給我展示了大醫(yī)院的病例用藥：氯雷他定口服液、利巴韋林顆粒、阿西洛韋軟膏、丙酸氯美松軟膏。

此時患兒病情還在進展，皰疹仍出，且稠密。所以患兒家屬抱著憤怒的心情找我們理論來了?。。?/p>

當我仔細觀察了患兒的照片，再分析專家的用藥后，專家是兩方面給藥:手足口病和藥物過敏。

我說：“你能把娃抱來嗎？讓我再仔細檢查一下好嗎？我考慮可能是手足口??！”

她更激動地用手指著我怒吼道：“你還想狡辯!大醫(yī)院皮膚科，小兒科的兩位專家都說是過敏。想抵賴?休想!”

我說：“不是那個意思，是藥物過敏，我們毫不推卸。當務之急把娃的病診斷明確了，才能對癥下藥，娃病好的快些，不延誤病情。因為重型的手足口病是會致命的!而藥物遲緩反應一般是平穩(wěn)的不會致命。”這時她才勉強同意抱孩子來檢查。

過了一會兒娃抱來了，我們又對患兒經(jīng)過仔細檢查，對每一皰疹的形狀、水樣、漿液、結痂，以及整體情(體溫，呼吸，神精系統(tǒng)等一系列檢查)，包括與過去我治愈過的重型手足口病的分析，比對，最后對她肯定地說：“是手足口病!”

“頭孢類過敏遲緩反應一般出現(xiàn)蕁麻疹樣的皮疹，或從遠端四肢末端先開始出現(xiàn)細沙樣皮疹，最后蔓延致全身，而此類疹子根本不是藥物過敏疹子。”我解釋道。

“尤其手足拇指撲出現(xiàn)芝麻樣大小醬紅色的疹子，這是對手足口病最有力的診斷。”我說。

“你敢肯定百分之百是手足口病?”患者家屬怒吼道。

我鄭重地點了點頭說：“千真萬確!你就走到第四軍醫(yī)大或北京醫(yī)院做病毒分離，診斷也是手足口病，我可以用我命擔保!”此時我也把話說絕了！沒有任何退路了！我也把自己扛上了。

“你如果按我的治療肯定會好的，我說話是會對你負責到底的，你看怎樣?”我說，于是她半信半疑地答應了。

最后我就開了處方：阿昔洛韋片、抗病毒口服液、利君沙顆?？诜?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/a/20140220/645407.html' target='_blank'>阿昔洛韋軟膏外用(一天涂8~9次)，并且叮囑一定要按我的醫(yī)囑用藥，不能善自更改，不然對娃病情不利，一天來檢查一次。

第四天，下午三四點打電話來說，娃體溫不燒了，精神稍有好轉，皰疹再沒新出現(xiàn)，不過她們又去榆林一院請專家檢查說還是過敏，但用藥還是按照我的用，自己又去藥店買了五只阿昔洛韋軟膏在涂抹。

我說：“如果用我的藥有效，你就按照我的用，我會負全責。”

這時她們又說：“按照你的用藥我們?nèi)プ?，我可把娃全交給你了！如若有事你看我怎樣踏平你診所!”

第五天，下午又打電話來說，娃的精神好轉，痘痘開始結痂，開始吃點飯了。

不過她說又抱娃到防疫站檢查兩位醫(yī)生檢查也說“可能是手足口病，但不排除藥物過敏。”

我說：“你能不能這樣，先按照我開的藥去用，別再找醫(yī)生詢問是啥病好嗎？因為吃我的藥有效了，如受外界干擾會影響我們治療的。”這時她們默默許可了。

第六天，下午又打電話來，說“皰疹結痂開始脫落，會不會留下疤痕?”我說:“放你100個心，半月后會好的光光的!”把娃抱來讓我們再檢查一下，這就是留下來的最后的照片。

就這樣患者家屬自始至終一口咬定是說藥物過敏，并且大醫(yī)院的醫(yī)生也沒有給一個明確的診斷，醫(yī)藥費還一直讓我墊付著。這又能怎樣呢？遇到這些不講理的人了!

這段時間來此事把我折磨的徹夜難眠，睜眼想病，閉眼想病?；颊呒覍俚南敕ㄒ呀?jīng)很清楚了，這娃不管是什么病，都是我們引起的，已經(jīng)把我們訛上了?？稍捳f回來，雖然她們口里說不是手足口病，可治療還是按照手足口病治愈的，這一點她們內(nèi)心都很清楚。

手足口病的病毒變異前與變異后的鑒別

1、位置不同:

(1)變異前，手足口病“皰疹”主要出現(xiàn)在口腔黏膜、手和腳部，同時伴隨口咽或口腔潰瘍癥狀。

(2)變異后，手足口病“皰疹”主要出現(xiàn)在頭部(頭發(fā)林里居多)，雙側膝蓋前后，大腿，臀部最稠密，有時成簇成群出現(xiàn);可口腔很干凈，此患兒自發(fā)病起到痊愈，口腔未出現(xiàn)一粒皰疹。顏面部，手，足心背部零星可見，手腳指頭肚也依稀可見。

2、水皰不一樣

(1)變異前，手足口病的疹子個小且顏色更紅些，癢感不明顯。在低熱的同時，還有流涕、厭食、咽痛、腹痛等全身癥狀?？谇火つど系陌捳睿蠹s1-3mm大小，皰破后即變成淺淺的糜爛、潰瘍，灼痛感很明顯；手心、足趾背面等易摩擦部位，出現(xiàn)的一般是紅色斑丘疹或水皰，從幾個至幾十個不等。

(2)變異后，手足口病的疹子個大、顏色紅潤、不癢，但觸之小痛，雙膝部、大腿的斑丘皰疹大，如1分錢硬幣樣大小，皰疹破后糜爛，灼痛感明顯。同時伴隨上道炎，和扁桃腺腫大化膿，出現(xiàn)高燒，甚至驚厥，腸系膜淋巴結炎等。但手，腳丫子肚偏內(nèi)側出現(xiàn)芝麻樣大小皰疹，疹子里的漿液開始是清水色—乳白色—變醬紅色—結痂成紫黑色(好象是腳丫子打起里皰似的)，鞋與腳磨擦時疹子疼痛。

3、伴隨癥狀加重

(1)變異前，手足口病患兒有咽喉腫痛、因咽痛導致拒食的現(xiàn)象。

(2)變異后，出現(xiàn)并發(fā)癥，扁桃腺化膿，支氣管炎，腦炎，肺炎，肺出血，肺水腫，心肌炎，癱瘓，甚至死亡。

4、水皰特征不太一樣

(1)變異前手足口病多為大米性狀的橢圓形白色水皰，周圍有紅暈，看起來比較干癟，不癢，多見于指腹、手掌心、腳掌心、口腔等部位。

(2)變異后手足口病多為玉米粒大的不規(guī)則的白色水皰，周圍有紅暈，皰疹扁平而大，伴疼痛，以雙膝部，大腿，臀部居多。手，腳指腹多為大米性狀的橢圓形白色小皰，干癟，這些同前，但觸及疼痛。

5、手足口病是屬自限性疾病，一般病程7天左右，但變異后的病程超過1周或十天左右。

該病例治后感想

1、我們做為一個基層醫(yī)生不僅要預防藥物過敏，而且要對診斷上多下功夫。因為診斷是治療任何疾病的宗旨。包括病情的發(fā)展，從起病到高峰期再到恢復期，以及出現(xiàn)的并發(fā)癥，都要了如指掌，便于我們做應急時處理。

2、這一病例我最害怕的是什么？其實最害怕的也就是手足口病，更害怕手足口病引起的并發(fā)癥:急性腦炎，急性心肌炎，急性肺出血，急性癱瘓，嚴重者導致死亡。還好，此次手足口病還不是最嚴重的，如若我遇到手足口病引起死亡的，或引起腦炎，心肌炎，肺出血，急性癱瘓的，那我就跳進黃河也洗不清了，不僅遭受巨大的經(jīng)濟損失，而且還要背“黑鍋”。然而頭孢類遲緩過敏是比較平穩(wěn)，不會導致死亡的。

3、現(xiàn)在的手足口病來勢兇猛，起病急驟，病毒變異了，皰疹大而密集，位置都改變了，圍繞雙側膝蓋部，大腿后側，臀部，頭部尤以頭發(fā)林里多，顏面部少，手足部更少，口腔幾乎沒有皰疹出現(xiàn)。

其實也不奇怪!十幾年前手足口病在未歸類于傳染病之前，我從我父親到我一直接觸，它屬于自限性疾病一周痊愈，可后來病毒變異了，越來越兇猛了！前期發(fā)燒未出疹子，第一步都走的是門診，前期癥狀包括專家也難確診。

這位手足口病患兒從起病到痊愈自始至終口腔里沒發(fā)現(xiàn)一粒皰疹和任何疹子，挺奇怪！這也許就是五位醫(yī)生不能確診的原因吧！現(xiàn)在的手足口病不能按照書上說的照搬教條去診斷，應該更靈活，更全面的去綜合考慮?，F(xiàn)在叫“手足口病(按照部位起名)”，那正確應該更改叫“手，膝，頭病”吧!

該患兒就算我不用頭孢類藥物，即使是普通不做皮試的藥物，這個疹子還是會出現(xiàn)的，包括吃點一般藥或不吃藥也很難逃過這一劫，況且不是藥物過敏。這種情況我們基層醫(yī)生很難避免的。那你可能又問我為何不用臭氧呢？去年10份我用臭氧治愈3例很重的手足口病，可現(xiàn)在不行，因為臭是消字號的，如若病情有變化，人家會凍住把柄，你解釋不清的，所以就按照常規(guī)，規(guī)范治療。

4、這件事下來，最接受不了的就是患者家屬的不理解，不支持。把我當敵人，用仇恨的目光看待。

望各位同仁借鑒!