記得實習時，帶教老師曾對我說過這樣一句話，門診有三大殺手：心梗，腦梗，病毒性心肌炎！

其中，病毒性心肌炎最為隱匿，因為患者很多都是身強力壯的年輕人，我們很容易忽略，而猝死型的心肌炎在輸液時最容易出事！

案例一

患兒，男，14歲，感冒后心悸，胸悶氣短，頭暈8個月，入院后診斷為病毒性心肌炎，曾先后在幾家醫(yī)院住院治療，心衰未能控制，并發(fā)多臟器功能衰竭死于1997年11月22日。這個患兒的病情就是因為早期病情隱匿，沒有得到及時治療，才造成如此嚴重的后果。

案例二

患者，女，33歲，已婚，務農。

2012年6月12日因“鼻塞、咳嗽三天”于某門診醫(yī)生擬以上呼吸道感染、支氣管炎，給予“頭孢唑啉，病毒唑，氨溴索”靜脈滴注三天（患者拒絕檢查），癥狀未見好轉，病程中患者仍堅持白天農活、晚上工廠夜班，第五天晚18：00（離上次輸液32個小時）感“胸悶、氣喘、中上腹痛”急來就診。

【既往史】否認胸痛及咯血。

【體格檢查】T36.8，P114R22BP105/60神志清楚、精神萎靡、皮膚黝黑、貧血貌，口唇蒼白，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，HR114，無期前收縮。劍突下無壓痛，無反跳痛。肢體無浮腫。當時醫(yī)生考慮心肌炎、消化道出血可能，但腹部癥狀不明顯。

【輔助檢查】基層醫(yī)院急診無輔助檢查，建議轉上級醫(yī)院及時就診（離三級醫(yī)院大概20分鐘路程）。

【處理】家屬堅持按之前輸液治療，醫(yī)生仍堅持轉上級醫(yī)院并告知病情的嚴重性。

患者出急診后，第二天來院鬧事要求索賠，告知病人昨晚20：00于上級醫(yī)院搶救無效死亡。

【死亡診斷】病毒性心肌炎，心源性休克、心力衰竭，消化道出血可能。

患方索要10萬元，在醫(yī)院輸液大廳燒紙、掛橫幅，兩天后經當地衛(wèi)生局、派出所、基層醫(yī)院領導最后協商給了3萬7千元。

除以上兩個例子外，筆者也曾親身經歷過兩個案例：

案例三

去年春節(jié)時，有一患者，男，45歲，夜間兄弟歡聚飲酒過度，回家時又淋了雨，次日來就診時，面部潮紅，神疲乏力，輕微嗜睡，一來便說，飲白酒淋雨，叫我輸一瓶醒酒和感冒的水。

我測了一下體溫T37.2，宿酒貌，咽部暗紅，無咳嗽，嘔吐，腹痛，腹瀉。我給予雙肺心臟聽診，心尖部有雜音。我吃了一驚，這是一個“高危病人”。相對我們鄉(xiāng)醫(yī)來說，是個炸彈。我問“你平時心臟有什么問題沒有？”

“沒啥問題呀！”

“上樓跑步時有沒有覺得辛苦”

“對呀，最近半年爬兩三層樓就累的不行”

“來，我給你做一個心電圖”

心電圖示心肌缺血，偶發(fā)性室性早搏。

在我的規(guī)勸下，患者去了醫(yī)院做進一步檢查?；颊弋斖泶螂娫捇貋砀艺f心臟彩超示心界擴大，相當危險，收住院了。像這類病人，我們要是當時給予輸液，液體量大的話，會加重心臟負荷，耽誤幾天后，就容易出大問題。

案例四

男，28歲，一周前有低燒，咽痛，咳嗽，曾在別處就診打針拿藥(具體不詳)，癥狀反復遷延不愈，因工期緊張，一直帶病上班，想著沒啥大病，又年輕，就一直拖著。

來診時神疲乏力，全身酸痛，潮熱感，咽稍痛，不時咳嗽，少痰，舌紅少苔，脈細數。測體溫正常，血壓98/68，心肺聽診(一)，他要求輸葡萄糖和氨基酸，說是身子虛，累著了。

看似沒啥大問題，可我心中總是懸著，好說歹說叫他去做了一個心電圖，示ST段嚴重壓低，懷疑有心梗，嚇我一大跳。

我說我看不了，你這個病情有點重，趕緊去醫(yī)院。他還是要求輸液，就說體虛要補。但這種情況，我明確表示不敢接盤，不久后該患者一臉不爽地走了。

過了一陣子，他來店買藥，我問了一下，他說去輸了兩天液，第二天就出事了，不過總算撿回了一條命。我問是什么病，他說是什么病毒跑到心臟去了，很危險的那種！

聽他話好像意思是說醫(yī)生藥下錯了，害得他病情加重了。

我說你那病本來就嚴重了，是你自己不重視，醫(yī)生肯定不會害你，都希望你好，不會下錯藥。

病毒性心肌炎六大類型

在基層工作的20多年，我發(fā)現這種病以小兒及青壯年發(fā)病較多，常先有原發(fā)感染表現，出現如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等癥狀。

患者大多在病毒感染1－3周后，出現心肌炎的癥狀，由于心律失?？芍滦募拢蚺叛拷档投袩o力，累及心包膜及胸膜時，發(fā)生胸悶、胸痛，亦可有類似心絞痛的表現。嚴重者心功能不全，常見竇性心動過速，與體溫不平行，也可有竇性心動過緩及各種心律失常，心界擴大者占1／3－1／2，見于重癥心肌炎，因心臟擴大可致二尖瓣或三尖瓣關閉不全，心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音，心肌損害嚴重或心力衰竭者，可聞舒張期奔馬律，第一心音減弱，合并心包炎者可聞心包摩擦音。

輕者可完全無癥狀，重者心力衰竭或猝死，表現懸殊，根據臨床表現可分為六個類型：

①無癥狀型：感染后1－4周心電圖出現S-T改變，無癥狀；

②心律失常型：表現各種類型的心律失常，心室性期前收縮最多見；

③心力衰竭型：出現心力衰竭的癥狀及體征；

④心肌壞死型：臨床表現類似心肌梗塞；

⑤心臟增大型：心臟擴大，二尖瓣及三尖瓣區(qū)收縮期雜音；

⑥猝死型：無先兆，突然死亡。

但很多病人并不像我們預期的那樣去醫(yī)院就診，不嚴重的慢慢也就好了，這些病人就怪我們小題大作，說我們故意把病情說得很重，好賺一筆。

我相信基層同仁沒有一位會故意拖延病情，都巴不得病人早點好起來，什么下的藥量輕了，讓病慢慢好了，全是無稽之談。

在基層輔助檢查較少，全靠三大件和經驗，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢就怕誤診，哪還會有只想賺錢的心思！

除此之外，病毒性心肌炎在臨床表現很不典型，容昜誤診為感冒，早期輸液效果不明顯，后期很容易發(fā)生猝死。

病毒性心肌炎：要高度懷疑的四大臨床表現

一、感冒癥狀伴不發(fā)熱，畏寒，肢冷(末梢循環(huán)不好，心臟已受損)，倦怠，有點像胃腸型感冒那種，我們可先給予藿香正氣膠囊合姜湯同服。

二、感冒期間若有心悸、胸悶、頭暈、乏力的癥狀，那就要高度懷疑了。

三、體溫正?；蛳陆?，心率卻很快。

四、心電圖示心動過速，又伴有早搏，那基本上就鐵板釘釘了！

我們在臨床上引起猝死的多為局灶型心肌炎，癥狀不明顯，輸液增加心臟負荷，誘發(fā)室顫，停搏，而且多為年輕人，體質平時都不錯的，很容易被誤以為是我們的責任。

對此，此類病人我們只能導診到上一級，千萬不能接診，基層很多人管這叫“齊水寒”，意思是不能見水，見水變成“寒證”。要是我們輸了液，就是直接進了水，萬一出了問題，就說這病不能輸液，責任全推我們醫(yī)生這邊。

基層行醫(yī)，有若針尖起舞，如履薄冰，我們缺乏檢測手段，很多病早期很難發(fā)現，只能憑經驗判斷，一旦有所懷疑，一定要謹慎處理，勸其進一歩檢查，以求穩(wěn)妥。